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Fisioterapia respiratoria

Fisioterapia respiratoria: Posicionamiento

El posicionamiento como fisioterapia respiratoria tiene una base fisiológica sustentable.

Un ejemplo de esto es la ubicación del paciente con asistencia ventilatoria mecánica y patología predominantemente unilateral con el pulmón afectado hacia arriba.

El posicionamiento y la PAFI

Ibanez y col. estudiaron 10 pacientes ventilados por falla respiratoria aguda con RX de afectación unilateral. La PaO2/ FiO2 (PAFI) mejoró en forma significativa de 112 a 189 cuando los pacientes fueron decubitados con el pulmón afectado en posición no dependiente.

Rivera y col. encontraron un aumento significativo de la PaO2 de 149 a 227 mmHg (p < 0.01), cuando decubitaban a los pacientes con el pulmón afectado arriba y una disminución a 106 mmHg (p < 0.02) cuando el pulmón afectado era dependiente.

Prokocimer y col. estudiaron seis pacientes y hallaron un aumento significativo de la PaO2 con el pulmón afectado arriba. Al momento no hay trabajos publicados sobre curso clínico y evolución.

El decúbito prono en pacientes con distrés respiratorio

Está mucho más estudiada la posición en decúbito prono en pacientes con injuria pulmonar aguda (IPA) y Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA).

El primer reporte en el cual se menciona el efecto beneficioso de la posición prona sobre la oxigenación es de Piehl y col. en 1976.

Varios mecanismos han sido propuestos para la explicación de este efecto:

  • incremento del volumen de fin de espiración
  • mejor relación ventilación perfusión
  • cambios regionales en la ventilación por alteraciones en la mecánica de la caja torácica.

Cualquiera sea el mecanismo el 60-70% de los pacientes mejora la oxigenación cuando son pronados. 

¿Qué pacientes responden mejor al decúbito prono?

Lee y col. demostraron en 22 pacientes con SDRA con una PaO2/FiO2 basal de 94 que el 64% de los pacientes responden con un aumento significativo del 20% durante 12 horas en posición prona.

Además probaron que quienes mejor respondían eran aquellos pacientes con menor PAFI y mayor Shunt al ingreso, así como quienes tenían menor tiempo desde el inicio del SDRA.

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Es decir, quienes recibían prono precoz.

La efectividad de la posición prona

En cuanto a la efectividad de la posición prono sobre variables de morbilidad y mortalidad, en el año 2001 Gattinoni y col. publicaron un trabajo controlado y aleatorizado.

Fue realizado 28 U de cuidados críticos y reclutaron en un periodo de casi tres años a 304 pacientes con IPA y SDRA (50% con neumonía).

La PAFi promedio era de 127.

Del total, a 152 pacientes fueron aleatorizados y sometidos a más de 7 horas diarias de decúbito prono.

Los 152 restantes recibieron el cuidado usual.

La PAFI mejoró 50% en el grupo de ventilación en prono con una diferencia significativa comparado con el grupo control (p < 0.02)

La mortalidad fue de 23% a los diez días, 50% al momento de la salida de UTI y 60,5% a seis meses sin diferencias significativas entre los grupos.

No hubo diferencias en cuanto a complicaciones relacionadas con el decúbito prono.

En un análisis post – hoc se observó que en el grupo con más baja PaO2/FiO2, a los diez días de tratamiento había una diferencia de mortalidad de 23.1 a 47.2%.

Las debilidades de este estudio son:

  • El escaso tiempo de tratamiento en prono (7 horas) . Hay trabajos que demuestran que este factor puede ser importante.
  • La posición prona se instituyó en forma tardía.
  • La intervención solo duró diez días.
  • El poder del estudio no era el adecuado para detectar diferencias de mortalidad.

La posición semisendatada o 45 grados

La posición semisentada (45º) ha sido estudiada en cuanto a su efecto sobre el reflujo gastroesofágico y su incidencia en la subsecuente aspiración y probabilidad de neumonía nosocomial.

Torres y col. estudiaron 19 pacientes ventilados con IPA.

Mostraron que la posición supina y el tiempo de la misma comparada con la posición semisentada, son factores potenciales de riesgo de aspiración de contenido gástrico.

Drakulovic y col. encontraron una disminución de la neumonía asociada a ventilación mecánica sin incidencia en la mortalidad.

Referencias

 1. Técnicas de fisioterapia respiratoria basadas en la evidencia. Pereyra O. 1ª ed. Bs As. Med. Crit, 2003. ISBN 987-20952-1-3
2. Ibañez J, Raurich JM, Abizanda R, Claramonte R, Ibañez P, Bergada J. The effect of lateral positions on gas exchange in patients with unilateral lung disease during mechanical ventilation. Intensive Care Med. 1981;7(5):231-4. doi: 10.1007/BF01702625. PMID: 6792251.
3. Rivara D, Artucio H, Arcos J, Hiriart C. Positional hypoxemia during artificial ventilation. Crit Care Med. 1984 May;12(5):436-8. doi: 10.1097/00003246-198405000-00005. PMID: 6370598.
4. Prokocimer P, Garbino J, Wolff M, Regnier B. Influence of posture on gas exchange in artificially ventilated patients with focal lung disease. Intensive Care Med. 1983;9(2):69-72. doi: 10.1007/BF01699259. PMID: 6406579.
5. Piehl MA, Brown RS. Use of extreme position changes in acute respiratory failure. Crit Care Med. 1976 Jan-Feb;4(1):13-4. doi: 10.1097/00003246-197601000-00003. PMID: 1253612.
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11. Torres A, Serra-Batlles J, Ros E, Piera C, Puig de la Bellacasa J, Cobos A, Lomeña F, Rodríguez-Roisin R. Pulmonary aspiration of gastric contents in patients receiving mechanical ventilation: the effect of body position. Ann Intern Med. 1992 Apr 1;116(7):540-3. doi: 10.7326/0003-4819-116-7-540. PMID: 1543307.
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