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Fisioterapia respiratoria

Fisioterapia respiratoria: Posicionamiento

El posicionamiento como fisioterapia respiratoria tiene una base fisiológica sustentable.

Un ejemplo de esto es la ubicación del paciente con asistencia ventilatoria mecánica y patología predominantemente unilateral con el pulmón afectado hacia arriba.

El posicionamiento y la PAFI

Ibanez y col. estudiaron 10 pacientes ventilados por falla respiratoria aguda con RX de afectación unilateral. La PaO2/ FiO2 (PAFI) mejoró en forma significativa de 112 a 189 cuando los pacientes fueron decubitados con el pulmón afectado en posición no dependiente.

Rivera y col. encontraron un aumento significativo de la PaO2 de 149 a 227 mmHg (p < 0.01), cuando decubitaban a los pacientes con el pulmón afectado arriba y una disminución a 106 mmHg (p < 0.02) cuando el pulmón afectado era dependiente.

Prokocimer y col. estudiaron seis pacientes y hallaron un aumento significativo de la PaO2 con el pulmón afectado arriba. Al momento no hay trabajos publicados sobre curso clínico y evolución.

El decúbito prono en pacientes con distrés respiratorio

Está mucho más estudiada la posición en decúbito prono en pacientes con injuria pulmonar aguda (IPA) y Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA).

El primer reporte en el cual se menciona el efecto beneficioso de la posición prona sobre la oxigenación es de Piehl y col. en 1976.

Varios mecanismos han sido propuestos para la explicación de este efecto:

  • incremento del volumen de fin de espiración
  • mejor relación ventilación perfusión
  • cambios regionales en la ventilación por alteraciones en la mecánica de la caja torácica.

Cualquiera sea el mecanismo el 60-70% de los pacientes mejora la oxigenación cuando son pronados. 

¿Qué pacientes responden mejor al decúbito prono?

Lee y col. demostraron en 22 pacientes con SDRA con una PaO2/FiO2 basal de 94 que el 64% de los pacientes responden con un aumento significativo del 20% durante 12 horas en posición prona.

Además probaron que quienes mejor respondían eran aquellos pacientes con menor PAFI y mayor Shunt al ingreso, así como quienes tenían menor tiempo desde el inicio del SDRA.

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Es decir, quienes recibían prono precoz.

La efectividad de la posición prona

En cuanto a la efectividad de la posición prono sobre variables de morbilidad y mortalidad, en el año 2001 Gattinoni y col. publicaron un trabajo controlado y aleatorizado.

Fue realizado 28 U de cuidados críticos y reclutaron en un periodo de casi tres años a 304 pacientes con IPA y SDRA (50% con neumonía).

La PAFi promedio era de 127.

Del total, a 152 pacientes fueron aleatorizados y sometidos a más de 7 horas diarias de decúbito prono.

Los 152 restantes recibieron el cuidado usual.

La PAFI mejoró 50% en el grupo de ventilación en prono con una diferencia significativa comparado con el grupo control (p < 0.02)

La mortalidad fue de 23% a los diez días, 50% al momento de la salida de UTI y 60,5% a seis meses sin diferencias significativas entre los grupos.

No hubo diferencias en cuanto a complicaciones relacionadas con el decúbito prono.

En un análisis post – hoc se observó que en el grupo con más baja PaO2/FiO2, a los diez días de tratamiento había una diferencia de mortalidad de 23.1 a 47.2%.

Las debilidades de este estudio son:

  • El escaso tiempo de tratamiento en prono (7 horas) . Hay trabajos que demuestran que este factor puede ser importante.
  • La posición prona se instituyó en forma tardía.
  • La intervención solo duró diez días.
  • El poder del estudio no era el adecuado para detectar diferencias de mortalidad.

La posición semisendatada o 45 grados

La posición semisentada (45º) ha sido estudiada en cuanto a su efecto sobre el reflujo gastroesofágico y su incidencia en la subsecuente aspiración y probabilidad de neumonía nosocomial.

Torres y col. estudiaron 19 pacientes ventilados con IPA.

Mostraron que la posición supina y el tiempo de la misma comparada con la posición semisentada, son factores potenciales de riesgo de aspiración de contenido gástrico.

Drakulovic y col. encontraron una disminución de la neumonía asociada a ventilación mecánica sin incidencia en la mortalidad.

Referencias

 1. Técnicas de fisioterapia respiratoria basadas en la evidencia. Pereyra O. 1ª ed. Bs As. Med. Crit, 2003. ISBN 987-20952-1-3
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5. Piehl MA, Brown RS. Use of extreme position changes in acute respiratory failure. Crit Care Med. 1976 Jan-Feb;4(1):13-4. doi: 10.1097/00003246-197601000-00003. PMID: 1253612.
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