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Oxigenoterapia

Oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD)

La oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD) es una parte fundamental de los pacientes con patología pulmonar severa.

Sin embargo, sólo en la EPOC, dos estudios efectuados, el NOTT en 1980 y el del Consejo Médico Británico en 1981, mostraron mejoría de la calidad y ex­pectativa de vida a largo plazo cuando el oxígeno era utilizado más de 15 horas diarias.

Este efecto sobre la sobrevida se observó a partir de los 500 días de oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD).

La oxigenoterapia crónica domiciliaria y la sobrevida

Durante la década del 70, Neff y Petty relacionaron la disminución de la mortalidad de los pacientes con EPOC en oxigenoterapia a la reducción de la masa eritrocitaria y de la presión arterial pulmonar (PAP) en comparación a controles históricos.

Posteriormente los trabajos de Weitzemblum confirmaron estos hallazgos iniciales, al observar una neutralización del incremento progresivo de la PAP secundaria a la hipoxemia crónica y una caí­da significativa anual de la PAP luego de un período de más de dos años de OCD.

Ashutosh observó que un descenso de la PAP mayor de 5 mmHg, luego de la in­halación de 02 al 28% durante dos horas, estaría aso­ciado a una disminución de la curva de mortalidad en los pacientes con EPOC6.  Sin embargo, recientes publica­ciones de Sliwinski relacionan más la sobrevida al nivel inicial de la PAP que a la respuesta aguda con O2.

La oxigenoterapia en el ejercicio

En los pacientes que desarrollan hipoxemia durante el ejercicio, la administración de O2 suplementario incrementa tanto la distancia como la resistencia al es­fuerzo, aumentando la disponibilidad y la utilización del 02 de los músculos periféricos y posponiendo el comienzo de la fatiga muscular respiratoria.

Considerando que no hay parámetros fisiológicos en reposo que permitan predecir con razonable exactitud la presentación de hipoxemia con el esfuerzo (PaO2 infe­rior o igual a 55 mmHg), todos aquellos sujetos con PaO2en reposo entre 55 y 60 mmHg que no califiquen para OCD, o una PaO2 superior de 60 mmHg y disnea a los esfuerzos habituales y/o signos de corazón pulmonar, deben realizar un test de caminata de 6 minutos.

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Test de caminata (marcha) de 6 minutos

Durante el test de caminata de 6 minutos, un descenso de la saturación de O2 por debajo del 86% establece la necesidad de administrar oxígeno intraesfuerzo, debido a que a una saturación inferior a este valor se corresponde siempre con una PaO2 inferior o igual a 55 mmHg.

En los pacientes cuyos valores oximétricos durante la caminata se ubican entre 86 y 90%, es conveniente realizar una prueba de esfuerzo progresiva reglada con medición de la PaO2 a diferentes niveles de carga.

Si la carga que provoca una caída debajo del nivel crítico co­rresponde a un esfuerzo habitual, debería indicarse O2 suplementario.

El flujo de O2 a indicar deberá ser titula­do hasta alcanzar una saturación de oxígeno mayor al 90%, o una PaO2 superior a 60 mmHg.

Los pacientes que califiquen para OCD deben practicar una prueba de caminata de 6 minutos para titular el flujo de oxígeno necesario para alcanzar las condiciones arriba mencio­nadas.

Oximetría de pulso

La oximetría de pulso no puede ser utilizada como criterio de indicación de OCD porque:

  1. A un nivel de saturación pueden corresponder valores disímiles de la PaO2, debido a las modificaciones en la curva de diso­ciación de la hemoglobina por alcalosis o acidosis;
  2. Existen situaciones clínicas que alteran su lectura (por ejemplo: ictericia, onicomicosis, etc.)

Tiempo de utilización del oxígeno

Los beneficios terapéuticos de la oxigenoterapia crónica domiciliaria están directa­mente relacionados con el número de horas/día en que el paciente lo utiliza.

Por lo tanto, se debe estimular a que el paciente reciba oxígeno la mayor cantidad de tiem­po posible, siendo lo óptimo 24 horas.

Se puede consi­derar aceptable un tiempo de uso como mínimo de 15 horas continuas por día, incluyendo el total de las horas de sueño.

Oxigenoterapia durante el sueño

Las indicaciones de oximetría nocturna son tema de controversia en la literatura.

Dado que algunos de los pacientes que desaturan durante la noche cursan con hipertensión pulmonar diurna, una indicación posible es en aquellos enfermos con EPOC que mantienen una PaO2 diurna entre 55 y 59 mmHg sin signos de corazón pulmonar y/o poliglobulia, o aquellos con PaO2 entre 60 y 70 mmHg con evidencias clínicas de hipertensión pulmonar o policitemia.

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Criterio de desaturación nocturna significativa: mas del 30% del tiempo total en cama con saturación inferior a 90%.

¿Cuál sería la conducta?

Aunque no existen evidencias concluyen­tes de mejoría de la sobrevida, es posible que estos pa­cientes se beneficien con O2 nocturno, titulando el flujo de oxígeno adecuado que asegure una oximetría supe­rior o igual a 90%.

Cuando en la curva oximétrica se observen desaturaciones repetitivas de corto intervalo y/o criterios clínicos compatibles con apnea de sueño, deberá practicarse un estudio polisomnográfico.

Objetivo de la indicación y monitoreo de la oxigenoterapia crónica domiciliaria

La dosis de 02 a administrar debe ser establecida individualmente determinando el flujo necesario para mantener en reposo una PaO2 de al menos 60 mmHg y/ o una SaO2 no inferior a 90%.

A tener en cuenta…

  • El desarrollo de mode­rada hipercapnia no impide aumentar las dosis de O2 hasta los niveles necesarios, excepto si se acompaña de acidosis severa y/o deterioro del sensorio.
  • En esta situación habría que adicionar ventilación no invasiva. 
  • La dosis requerida de oxígeno es habitualmente de 1-3 l/min. durante el día con incremento de 1 l/min. durante el sueño. 
  • Se recomienda certificar median­te saturometría en ejercicio y durante el sueño, cuál es la dosis adecuada de O2 para conseguir los objetivos terapéuticos.

Referencias

1. Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group: Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxic chronic obstructive lung disease.  Ann lntem Med 1980; 93: 391-8.
2. Medical Research Council Working Party.  Long-term domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale complicating chronic bronchitis and emphy­sema.  Lancet 1981; 1: 681-6.
3. Leger P. Organization of home respiratory care in Europe. In: Simonds A. (ed.). Non-Invasive Respiratory Support.  London: Chapman & Hall; 1996; p 151-7.
4. Neff TA, Petty TL. Long-term continuous oxygen therapy in chronic airway obstruction: mortality in relationship to cor pulmonale, hypoxia and hypercapnia.  Ann Intern Med 1970; 72: 621-6.
5. Weitzenblum E, Sautegeau A, Ehrhart M, Mammosser M, Pelletier A. Long-term oxygen therapy can reverse the progression of pulmonary hypertension in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1985; 131: 493-8.
6. Ashutosh K, Mead G, Dunsky M. Eariy eff ects of oxygen administration and prognosis in- chronic obstructive pulmonary disease and cor pulmonale. Am Rev Respir Dis 1983; 127: 399-404.
7. Wahr JA, Tremper KK, Diap M. Pulse oximetry.  In: Peruzzi WT, Shapiro BA (eds) Respiratory Care Clinics of North America.  Blood Gas Measurements.  Philadelphia: W.B. Saunders Co. 1995; 1; 84.
8. Roberts CM, Bugler JR, Melchor R, Hetzel MR, Spiro SG. Value of pulse oximetry in screening for long-term oxy­gen therapy requirement. Eur Respír 1993; 6; 559-62.
9. https://www.aamr.org.ar/
10. http://www.ramr.org/

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