La radiología torácica es una herramienta crucial para el diagnóstico y manejo de diversas patologías pulmonares y mediastínicas. Esta guía abarca desde la interpretación básica de las radiografías de tórax hasta la identificación de patrones específicos y patologías comunes, proporcionando detalles técnicos y características radiográficas clave.
Radiología Simple del Tórax Normal
Conceptos Técnicos
En radiología convencional disponemos de cinco densidades, que de menos a más son: aire, grasa, agua, calcio y metal. Estas densidades corresponden a:
- Aire: Pulmones, vísceras huecas abdominales, vías aéreas, cierta patología.
- Grasa: Planos fasciales entre los músculos, tejido subcutáneo y alrededor de órganos.
- Agua: Músculos, vasos sanguíneos, corazón, vísceras sólidas abdominales, asas intestinales rellenas de líquido, lesiones sólidas y quísticas del parénquima pulmonar.
- Calcio: Esqueleto, calcificaciones normales y patológicas..
- Metal: Cuerpos extraños, grapas quirúrgicas, bario y contrastes yodados.
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Atelectasia
Tipos de Atelectasia
- Atelectasia Obstructiva: Causa más frecuente, debida a una obstrucción endoluminal de las vías aéreas.
- Atelectasia Cicatricial o Fibrótica: Secundaria a la formación de tejido cicatricial en el espacio interalveolar o intersticial.
- Atelectasia Pasiva: También llamada atelectasia por relajación, suele acompañar a procesos que ocupan el espacio pleural (derrame, neumotórax).
- Atelectasia Compresiva: Pérdida de volumen que acompaña a procesos intrapulmonares ocupantes de espacio.
- Atelectasia Adhesiva: Atelectasia con vías aéreas permeables, debida a una alteración del agente tensoactivo pulmonar.
Signos Radiológicos
- Directos: Desplazamiento cisural (signo más seguro), pérdida de la aireación o consolidación, signos broncovasculares.
- Indirectos: Elevación diafragmática, desplazamiento del hilio, desplazamiento mediastínico hacia el lado afecto, hiperinsuflación compensadora
Signo de la “S” de Golden
El signo de la S de Golden se observa tanto en radiografías de tórax en proyección posteroanterior (PA) como en tomografías computarizadas (TC). Este signo recibe su nombre porque se asemeja a una forma de S invertida y, por lo tanto, a veces se le conoce como el signo de la S invertida de Golden.
Aunque típicamente se ve en el colapso del lóbulo superior derecho, el signo de la S también puede observarse con el colapso de otros lóbulos. Se crea por una masa central que obstruye el bronquio del lóbulo superior y debe levantar sospechas de un carcinoma broncogénico primario. También puede ser causado por otras masas centrales, como metástasis, tumor mediastínico primario o ganglios linfáticos agrandados.
Insuficiencia Cardiaca
Signos Radiológicos
- Cardiomegalia: Puede ser inconstante en insuficiencia cardiaca aguda, pero constante en la crónica.
- Hipertensión Venocapilar Pulmonar: Redistribución (“cefalización”) del flujo, derrame pleural frecuente.
- Hipertensión Arterial Pulmonar: Dilatación de las arterias pulmonares, valorándose la arteria pulmonar derecha como dilatada cuando su diámetro es mayor de 17mm.
Edema Pulmonar
- Signos Directos: Opacidades alveolares, redistribución vascular.
- Signos Indirectos: Cardiomegalia, derrame pleura
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Enfermedades Pleurales
Diagnóstico Diferencial entre Lesiones Intra y Extrapulmonares
- Lesiones Extrapulmonares: Borde nítido, liso, incompleto; ángulos obtusos con la superficie pleural; densidad homogénea; erosión ósea; masa de partes blandas.
- Lesiones Intrapulmonares: Bordes poco definidos o desflecados; ángulos agudos con la pared torácica, el diafragma o el mediastino; heterogeneidad (áreas claras, broncograma aéreo); densidades lineales parenquimatosas
Nódulo Pulmonar Solitario y Masas Pulmonares
- Nódulo Pulmonar Solitario: Lesión redondeada de menos de 3 cm de diámetro sin adenopatías hilares ni mediastínicas.
- Masas Pulmonares: Lesiones mayores de 3 cm, pueden ser benignas o malignas.
Características Radiográficas
- Nódulos y Masas: Lesiones redondeadas o irregulares.
- Atelectasia: Colapso pulmonar secundario a obstrucción tumoral.
- Metástasis: Lesiones múltiples en ambos pulmones.
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Enfermedades Difusas del Pulmón
- Etiologías: Incluyen enfermedades intersticiales como fibrosis pulmonar, sarcoidosis, y enfermedades ocupacionales como silicosis y asbestosis.
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Pleura y Pared Torácica
Diagnóstico de Enfermedades Pleurales
- Derrame Pleural: Libre o loculado.
- Empiema: Colección de pus en el espacio pleural.
- Tumores Pleurales: Incluyen mesoteliomas y metástasis pleurales.
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Pared Torácica
- Patologías Comunes: Incluyen fracturas, callos, hematomas, enfisema subcutáneo, malformaciones congénitas (pectus excavatum, pectus carinatum), infecciones (tuberculosis, infecciones fúngicas), y tumores (metástasis, lipomas, tumores óseos, de estirpe neural y vasculares)
Hiperclaridad Pulmonar
Causas Comunes
- Unilateral:
- Alteraciones de la pared torácica (mastectomía, atrofia del pectoral, escoliosis).
- Alteraciones congénitas (enfisema lobar, atresia bronquial).
- Hiperinsuflación compensadora u obstructiva.
- Alteraciones vasculares (embolia pulmonar).
- Alteraciones parenquimatosas (síndrome de Swyer-James).
- Bullas y neumotórax.
- Bilateral:
- Enfermedades de la vía aérea (bronquitis crónica, asma, enfisema, EPOC).
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Patrón Alveolar
Características Radiográficas
-
- Opacidades alveolares: Densidades homogéneas y mal definidas, generalmente con broncograma aéreo.
- Patologías Comunes: Neumonías, edema pulmonar, hemorragia alveolar, atelectasias, y consolidaciones infecciosas.
Neumonías
Clasificación
- Ámbito de Adquisición:
- Neumonía adquirida en la comunidad.
- Neumonía nosocomial.
- Características del Paciente:
- Sujetos sanos.
- Sujetos con afecciones crónicas o inmunodeficiencias.
- Presentación Clínico-Radiológica:
- Neumonías típicas y atípicas.
- Correlación Anatomoradiológica:
- Neumonía lobular (alveolar).
- Bronconeumonía (lobulillar).
Signos Radiológicos
- Infiltrados Localizados: Opacidades con broncograma aéreo.
- Patrones de Distribución: Lobares, segmentarios o multilobares.
- Signos Asociados: Derrame pleural, abscesos, cavitaciones.
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Patrón Intersticial
Características Radiográficas
- Opacidades Reticulares o Nodulares: Engrosamiento de septos interlobulillares y líneas intersticiales.
- Patologías Comunes: Enfermedades intersticiales difusas como fibrosis pulmonar, sarcoidosis, y enfermedades ocupacionales.
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Mediastino
Patologías Comunes
- Linfadenopatías: Adenopatías hilares y mediastínicas.
- Tumores Mediastínicos: Timomas, teratomas, linfomas, y metástasis.
- Ensanchamiento Mediastínico: Causas infecciosas, inflamatorias y neoplásicas.
Tuberculosis
Signos Radiológicos
- Infiltrados Apicales: Opacidades en los lóbulos superiores.
- Cavitaciones: Lesiones cavitadas con paredes gruesas.
- Linfadenopatías: Aumento de tamaño de ganglios linfáticos hiliares y mediastínicos.
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Derrame Pleural
- Derrame Pleural Libre:
- Radiografía en Bipedestación: Borramiento del seno costofrénico, línea meniscal en el borde del derrame.
- Radiografía en Decúbito: Redistribución del líquido, mayor radiodensidad en el hemitórax afectado.
- Derrame Pleural Loculado:
- Líquido pleural confinado por adherencias.
- Apariencia de masa pleural, sin redistribución con cambios de posición.
- Derrame Masivo:
- Opacificación completa del hemitórax.
- Desplazamiento mediastínico contralateral y elevación diafragmática.
Etiologías del Derrame Pleural
- Transudado:
- Insuficiencia cardiaca congestiva.
- Cirrosis hepática.
- Síndrome nefrótico.
- Exudado:
- Infecciones (empiema, tuberculosis).
- Enfermedades malignas (carcinoma, linfoma).
- Enfermedades inflamatorias (lupus, artritis reumatoide).
Neumotórax
Tipos y Características Radiográficas
- Neumotórax Simple:
- Línea pleural visible.
- Ausencia de marcas pulmonares periféricas.
- Hiperclaridad del hemitórax afectado.
- Neumotórax a Tensión:
- Desplazamiento mediastínico contralateral.
- Depresión diafragmática.
- Compresión del pulmón contralateral.
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Etiologías del Neumotórax
- Espontáneo Primario:
- Ocurre en individuos sin enfermedad pulmonar subyacente.
- Frecuente en hombres jóvenes y delgados.
- Espontáneo Secundario:
- Asociado a enfermedades pulmonares subyacentes (EPOC, fibrosis quística, tuberculosis).
- Traumático:
- Lesiones penetrantes o cerradas del tórax.
- Procedimientos médicos (biopsia pulmonar, ventilación mecánica).
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Fracturas Costales
Signos Radiográficos
- Discontinuidad Cortical:
- Líneas de fractura visibles en las costillas afectadas.
- Desplazamiento de los fragmentos óseos.
- Complicaciones:
- Neumotórax.
- Hemotórax.
- Contusión pulmonar.
Evaluación Clínica y Radiológica
- Síntomas:
- Dolor localizado.
- Dificultad respiratoria.
- Crepitaciones óseas.
- Diagnóstico por Imagen:
- Radiografía de tórax.
- Tomografía computarizada (TC) para evaluación detallada.
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Malformaciones Torácicas
Tipos Comunes
- Pectus Excavatum:
- Depresión del esternón.
- Puede afectar la función cardiopulmonar.
- Pectus Carinatum:
- Protrusión anterior del esternón.
- Menos frecuente que el pectus excavatum.
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Evaluación y Tratamiento
- Evaluación Radiográfica:
- Medición del índice de Haller (diámetro transversal del tórax dividido por el diámetro anteroposterior).
- Evaluación de la severidad y del impacto en órganos internos.
- Opciones de Tratamiento:
- Observación en casos leves.
- Fisioterapia y ejercicios de respiración.
- Cirugía (procedimiento de Nuss para pectus excavatum).
Índice de Haller
El índice de Haller (HI), también conocido como índice de pectus, es una forma matemática simple de evaluar y describir la caja torácica mediante una tomografía computarizada (CT) del tórax. Se utiliza en la detección y evaluación pre/postoperatoria del pectus excavatum.
Medición
El índice de Haller se calcula dividiendo el diámetro transversal del pecho por la distancia anteroposterior en la CT del tórax en el corte axial que muestra la menor distancia entre la superficie anterior del cuerpo vertebral y la superficie posterior del esternón. Algunos autores han encontrado que tanto los índices de Haller calculados por radiografía como por tomografía están fuertemente correlacionados, y por lo tanto, recomiendan el uso de radiografías de tórax en lugar de CT para minimizar la exposición a la radiación.
El índice de Haller se ve afectado por el nivel vertebral en el que se mide y es mayor en los niveles craneales. Para mantener la consistencia, se recomienda calcular el mayor índice de Haller en pacientes con pectus excavatum obteniendo el diámetro anteroposterior en el punto más profundo del esternón.
Interpretación
Los siguientes valores se utilizan para la interpretación del índice de Haller:
- Pecho normal: <2.0
- Excavatum leve: 2.0-3.2
- Excavatum moderado: 3.2-3.5
- Excavatum severo: >3.5
La cirugía correctiva para el pectus excavatum se considera con un índice de Haller ≥3.25.
Edad
La edad también influye en los valores del índice de Haller, siendo que los niños de 0 a 2 años tienen índices más pequeños que los niños mayores. El envejecimiento también cambia la forma de la caja torácica y afecta los niveles vertebrales en varios grados:
- Los niveles craneales muestran un índice de Haller mayor en sujetos mayores.
- Los niveles torácicos medios permanecen sin alteraciones.
- Los niveles vertebrales caudales muestran solo un ligero aumento.
Sexo
Las mujeres tienen un índice de Haller mayor que los hombres en la primera infancia (de 0 a 6 años) y en la adolescencia (de 12 a 18 años).
Historia y etimología
El índice de Haller lleva el nombre del cirujano pediátrico estadounidense J. Alex Haller, Jr, de la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins. Fue descrito por primera vez en 1987.
Conclusión
La radiología torácica es una herramienta esencial para la evaluación de una amplia variedad de patologías pulmonares y mediastínicas. La comprensión de los patrones radiográficos y las características específicas de cada patología permite un diagnóstico preciso y un manejo adecuado de las condiciones torácicas.
(1) Bansal T, Beese R. Interpreting a chest X-ray. Br J Hosp Med (Lond). 2019 May 2;80(5):C75-C79. doi: 10.12968/hmed.2019.80.5.C75. PMID: 31059330.
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