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Ventilación mecánica

Seteo inicial del ventilador mecánico: primeros pasos

El seteo inicial del ventilador para pacientes colocados en ventilación mecánica invasiva debe ser guiada por la causa del fallo respiratorio, los objetivos de la ventilación mecánica y las comorbilidades del paciente. En general, la ventilación se manipula mediante cambios en el VT (volumen tidal) y la RR (frecuencia respiratoria).

Para mejorar la oxigenación, se puede aumentar FiO2 (fracción inspirada de oxígeno) y/o PEEP (presión positiva al final de la espiración). PEEP mejora la oxigenación al reclutar alvéolos colapsados y disminuir el cortocircuito intrapulmonar.

A continuación, proporcionamos una descripción general de las estrategias de ventilación para tres escenarios comunes encontrados en la práctica clínica.

Seteo inicial del ventilador mecánico

Algunos pacientes que requieren ventilación mecánica tendrán una ventilación minuto normal (≈6-8 L/min). Estos incluyen pacientes intubados por obstrucción de las vías respiratorias superiores (por ejemplo, angioedema), alteración del estado mental (por ejemplo, intoxicación etílica) y aquellos sometidos a cirugía.

En estos casos, es probable que la configuración siguiente logre una PaO2 adecuada (por ejemplo, PaO2 60-80 mm Hg, SpO2 >88%) y una PaCO2 aceptable (por ejemplo, 30-50 mm Hg) en la mayoría de los pacientes adultos:

  • Modo: AC-VC
  • RR: 14 respiraciones por minuto
  • VT: 7 a 8 mL/kg de peso ideal (PI, basado en la altura y el sexo del paciente)
  • FiO2: 0.4 a 1.0, dependiendo del escenario clínico
  • PEEP: 5 cm H2O
  • Tasa y patrón de flujo inspiratorio: 80 LPM utilizando un flujo de desaceleración/rampa
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Alternativamente, en pacientes con pulmones normales y estado mental intacto, se puede utilizar PS. Las configuraciones iniciales razonables incluyen una PEEP de 5 cm H2O, Pi de 15 cm H2O y una FiO2 de 0.4. Los ajustes posteriores a Pi deben apuntar a una RR de aproximadamente 14 respiraciones por minuto y un VT de 8 a 10 mL/kg PI.

Seteo inicial del ventilador mecánico en pacientes con SDRA

Para pacientes con Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (ARDS, por sus siglas en inglés), se ha demostrado que una estrategia de ventilación que prioriza bajos volúmenes corrientes y bajos valores de presión de meseta, denominada “ventilación protectora pulmonar”, mejora la mortalidad.

Los ajustes iniciales razonables para un paciente con ARDS incluyen lo siguiente:

  • Modo: AC-VC
  • RR: 20 respiraciones por minuto
  • VT: 7 a 8 mL/kg de peso corporal ideal
  • FiO2: 1.0
  • PEEP: 5 cm H2O
  • Tasa y patrón de flujo inspiratorio: 80 LPM utilizando un flujo de desaceleración/rampa

Nótese que se necesita una RR inicial más alta para igualar la alta ventilación minuto de los pacientes con ARDS. El VT debe disminuir en varias horas hasta un objetivo de 6 mL/kg de peso corporal ideal. La RR se aumenta de forma paralela con la disminución del VT para mantener una ventilación minuto adecuada y evitar una hipercapnia y acidemia progresivas. El volumen corriente debe disminuir aún más si es necesario para lograr una Pplt <30 cm H2O. El PEEP y la FiO2 se ajustan de manera escalonada para mantener una PaO2 de 55-80 mm Hg.

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Seteo inicial del ventilador mecánico en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva severa

Para pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva severa, como el asma grave o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la ventilación debe permitir una exhalación completa para evitar el desarrollo de auto-PEEP. Esto se logra de manera más efectiva limitando la RR y el VT.

Los ajustes iniciales razonables incluyen lo siguiente:

  • Modo: AC-VC
  • RR: 10 a 14 respiraciones por minuto
  • VT: 7 a 8 mL/kg de peso corporal ideal
  • FiO2: 1.0
  • PEEP: 5 cm H2O
  • Tasa y patrón de flujo inspiratorio: 60 LPM utilizando una forma de onda cuadrada

Para pacientes con broncoespasmo severo, los terapistas deben apuntar a una ventilación minuto de 6 a 8 L/minuto para prevenir el auto-PEEP. Puede ser necesario administrar sedación profunda y agentes bloqueantes neuromusculares para lograr este objetivo.

Se toleran elevaciones en la PaCO2 para facilitar la reducción en la ventilación minuto siempre y cuando el pH no caiga por debajo de 7.15.

La tasa de flujo establecida se puede aumentar por encima de 60 LPM para acortar aún más el tiempo inspiratorio, aunque esta estrategia proporciona solo un beneficio adicional marginal cuando la ventilación minuto es baja.

Las tasas de flujo altas aumentarán la presión de pico debido a un aumento en la resistencia de las vías respiratorias. Debido a que estos cambios no aumentan la presión de distensión del pulmón (medida por Pplt), las elevaciones aisladas en las presiones de pico no son necesariamente dañinas.

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REFERENCIAS

1. Sahetya SK, Goligher EC, Brower RG. Fifty Years of Research in ARDS. Setting Positive End-Expiratory Pressure in Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2017 Jun 1;195(11):1429-1438. doi: 10.1164/rccm.201610-2035CI. Erratum in: Am J Respir Crit Care Med. 2018 Mar 1;197(5):684-685. PMID: 28146639; PMCID: PMC5470753.
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3. Leatherman J. Mechanical ventilation for severe asthma. Chest. 2015 Jun;147(6):1671-1680. doi: 10.1378/chest.14-1733. PMID: 26033128.
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