Este artículo explica de manera detallada las diferencias entre las presiones de pico y plateau en la ventilación mecánica, y cómo su interpretación puede ayudar a identificar problemas de resistencia o complacencia en las vías respiratorias y los alvéolos. También se mencionan soluciones comunes para corregir los problemas asociados con cada tipo de presión.
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Diferenciando las presiones pico y plateau
La presión pico y la presión plateau (meseta) son medidas importantes durante la ventilación mecánica, y es importante distinguir entre ellas. La presión pico se mide durante la inspiración y es la presión máxima en las vías respiratorias, mientras que la presión plateau se mide después de que se entrega el volumen tidal.
Presión pico y presión plateau en la ventilación mecánica: ¿Qué son y qué indican?
Presión pico
Esta es la presión que genera el ventilador para superar tanto la resistencia de las vías respiratorias como la resistencia alveolar. El objetivo de la presión es alcanzar el flujo inspiratorio y el volumen tidal establecido en el ventilador.
La fórmula para la presión pico con una forma de onda cuadrada es:
Presión inspiratoria pico = (Resistencia x Flujo) + (Elasticidad del sistema respiratorio x Volumen tidal) + PEEP
Por lo tanto, si alguna de estas variables aumenta por razones que discutiremos a continuación, la presión pico aumentará. Tenga en cuenta que nunca necesitará calcular esto o usar una maniobra del ventilador para obtener este número. Este número se ve en el ventilador.
Presión meseta
Esta es la presión que queda en el pulmón (a flujo cero) después de que se ha entregado el volumen tidal.
Presión meseta = Volumen tidal/Compliance
Para medir la presión plateau se requiere hacer una pausa inspiratoria en el ventilador. Durante este tiempo, el ventilador se detiene por unos segundos luego de haber suministrado el volumen tidal, lo que elimina el flujo y, en consecuencia, la resistencia de las vías respiratorias.
Este número es un reflejo de la complacencia del pulmón. Si el pulmón es muy complaciente, como en pacientes neuromusculares, la presión de meseta es más baja. Si el pulmón no es complaciente, como en pacientes con SDRA o enfermedad pulmonar fibrosa, la presión de meseta será alta.
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Presión pico alta y presión plateau normal: problema con la resistencia elevada
Hay resistencia en el tubo endotraqueal o en el bronquio distal, lo que disminuye el diámetro y requiere que el ventilador aumente la presión para lograr los parámetros prefijados. A continuación se presentan los problemas comunes con presiones de pico altas aisladas y las posibles soluciones para estos problemas.
- Circuito doblado o acodado: examinar el tubo del ventilador mecánico
- Acumulación de líquido: eliminar el líquido del circuito
- Morder el tubo endotraqueal: aumentar la sedación o insertar un bloqueo de mordida (cánula de mayo)
- Tubo pequeño con formación de biopelícula: considerar cambiar el tubo
- Flujo de aire o volumen tidal alto: ajustar los parámetros del ventilador mecánico
- Asincronía ventilatoria: aumentar la sedación, ajustar los parámetros del ventilador mecánico
- Laringoespasmo o broncoespasmo: considerar esteroides, epinefrina
- Obstrucción de moco: limpiar el tubo endotraqueal
- Cuerpo extraño: retirar
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Presión pico alta y presión plateau elevada: problema con la compliance
Por las razones mencionadas a continuación, puede haber un problema con la baja complacencia de los pulmones, lo que obliga al ventilador a aumentar la presión.
- Neumonía: si esto ha estado empeorando gradualmente, considere una neumonía asociada al ventilador. Obtenga una radiografía de tórax, cultivos respiratorios y comience con antibióticos de amplio espectro.
- Edema pulmonar: considere la diuresis y ajuste la PEEP.
- Auto PEEP: esto se ve en el apilamiento de respiración donde el paciente no tiene una exhalación completa. Es común en la EPOC y las enfermedades de las vías respiratorias reactivas. Ajuste la PEEP, los volúmenes tidal o la relación tiempo inspiratorio:espiratorio. Considere la sedación también. Si es muy grave, esto se puede corregir inmediatamente retirando al paciente del ventilador (y ventilando manualmente), permitiendo que el aire salga del circuito.
- Intubación selectiva del bronquio fuente derecho: retire el tubo endotraqueal.
- Neumotórax: esto debe considerarse con hipoxia y hipotensión de inicio repentino. Evalúe con ultrasonido y/o radiografía de tórax. La resolución se logra con la descompresión y la colocación de un tubo de avenamiento pleural.
- La atelectasia, la fibrosis pulmonar e incluso problemas abdominales como el síndrome del compartimento abdominal pueden aumentar la presión plateau.
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Conclusión
- Presión pico: Esta es la presión generada por el ventilador para superar tanto la resistencia de las vías respiratorias como la resistencia alveolar.
- Presión plateau: Esta es la presión que queda esencialmente en el pulmón después de que se ha entregado el volumen tidal.
Las presiones de pico elevadas y la presión de plateau normal indican un problema con la resistencia elevada. Las presiones de pico y plateau elevadas indican un problema con la complacencia.
REFERENCIAS
2. Amato MB, Meade MO, Slutsky AS, Brochard L, Costa EL, Schoenfeld DA, Stewart TE, Briel M, Talmor D, Mercat A, Richard JC, Carvalho CR, Brower RG. Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2015 Feb 19;372(8):747-55. doi: 10.1056/NEJMsa1410639. PMID: 25693014.
Graduado en Lic. Kinesiología y Fisiatría (UBA). Especialista en rehabilitación cardio respiratoria (Fundación Favaloro). Compartiendo conocimiento basado en la evidencia de manera accesible.