Existe suficiente evidencia para confirmar el valor de la ventilación no invasiva (VNI) en el tratamiento de los pacientes con hipoventilación alveolar diurna y/o nocturna.
El equipo de Grassion y col, ha publicado “Como setear /configurar un equipo de ventilación no invasiva en casa” y proponen una configuración inicial que luego debería ajustarse “bedside” junto al paciente y los primeros resultados del tratamiento.
Nomenclatura básica de la ventilación no invasiva / VNI:
- IPAP: presión positiva inspiratoria en la vía aérea;
- EPAP: presión positiva espiratoria en la vía aérea;
- FR: frecuencia respiratoria;
- I/E: relación tiempo inspiratorio/tiempo espiratorio;
- TI: tiempo inspiratorio.
Paso 1: ¿Elegir el modo de presurización por volumen o por presión?
Según los autores numerosos estudios han comparado la eficacia de estos dos modos ventilatorios (presión y volumen) a corto o largo plazo sin demostrar una diferencia, sin embargo cada uno tiene ventajas e inconvenientes específicos.
Mencionan que se debe preferir la ventilación en modo de presión en la VNI para permitir la compensación de fugas. Mientras que el modo de volumen será de elección en aquellos pacientes traqueostomizados incapaces de ventilar por si solos sin la asistencia del ventilador.
En caso de intolerancia de un modo ventilatorio deberá optarse por cambiarlo y ver en cual el paciente se adaptada mejor a mediano y largo plazo.
Paso 2: Ajustar el volumen tidal (vt)
A la hora de setear el volumen tidal en ventilación no invasiva los autores toman entre 8 y 10 mL/kg como valores de referencia en ventilación no invasiva y entre 6 y 8 mL/kg en pacientes traqueostomizados.
En el modo de presión control este volumen se obtendrá de manera indirecta.
Con respecto a esto, toman como valores promedio entre 8 y 10 cmH2O pero reconocen que hay casos que requieren de hasta 20 cmH20 por encima de la presión espiratoria para alcanzar el volumen tidal deseado para el paciente.
Hay que tener en cuenta que, en caso de ventilación con fugas (principalmente en la VNI doméstica), el volumen marcado por el ventilador es sólo un valor estimado del vt.
Una cosa interesante que menciona es que en estudios de pacientes estables con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que requieren VNI, se ha demostrado que la ventilación de alta intensidad mejora la supervivencia de los pacientes hipercápnicos. Esto incluye presiones inspiratorias altas, de hasta más de 20 cmH20 en algunos casos.
Paso 3: Ajustar del control del ciclo en ventilación no invasiva
A la hora de ajustar el ciclado debemos tener en cuenta dos aspectos: la elección del modo de ciclado y ajustar los parámetros del ciclo.
Elección del modo de control del ciclo
Hay varias formas de controlar el ciclo que van desde la libertad total en los modos llamados “espontáneos” hasta el control total (frecuencia respiratoria, tiempo inspiratorio y comienzo de la inspiración) fijado por el terapeuta en los modos llamados “controlados”.
En este punto los autores plantean algo sensato. Cuanto más pasivo sea el paciente (como un paciente sedado o con disfunción diafragmática grave), se preferirá un modo controlado; cuanto más activo sea el paciente, más se preferirán los modos espontáneos.
Entre los dos, se tratarán de elegir los modos semicontrolados.
En función de los modos, los parámetros a ajustar varían. En el modo espontáneo, hay que ajustar el valor de la presión inspiratoria, la sensibilidad del gatillo inspiratorio y el valor del ciclado. y las modalidades y el valor del ciclado.
En el modo controlado será necesario ajustar el valor de la presión inspiratoria (o el vt en el volumen control), un tiempo inspiratorio y una frecuencia respiratoria.
En el modo semicontrolado (modos asistido/controlado o S/T), será necesario establecer: el valor de la presión inspiratoria (o el volumen tidal), la sensibilidad de disparo inspiratorio y la duración del tiempo inspiratorio, ya sea fijo, o un rango de Ti definido por un límite inferior (Ti min) y otro superior (Ti max), entre los cuales el paciente puede exhalar.
Sin embargo, esto no es posible antes del Ti min y se activa automáticamente cuando se alcanza el Ti max.
Algunos fabricantes exigen una frecuencia respiratoria mínima, pero se trata de una característica de seguridad (el ventilador presurizará automáticamente si el paciente respira a una frecuencia inferior a la establecida), a diferencia de lo que ocurre en el modo controlado, en el que debe ajustarse sistemáticamente.
Ajuste de los parámetros del ciclo
Frecuencia respiratoria: se sugiere que se fije justo por debajo de la frecuencia respiratoria espontánea, normalmente entre 12 y 20 c/min, según la patología y la tolerancia del paciente. Algunos abogan por frecuencias respiratorias altas para reducir los eventos obstructivos (Contal y col, Chest 2013).
Tiempo inspiratorio (Ti), tiempo espiratorio (Te) o relación I/E: Una relación I/E fisiológica está entre 1/2 y 1/3. En algunos ventiladores no es posible ajustar la relación I:E directamente, sino que hay que ajustar el tiempo inspiratorio y la frecuencia respiratoria para obtener la I:E deseada.
Según los autores, se debe elegir una relación I/E entre 1:1 y 1:2 para los pacientes que requieren un tiempo inspiratorio más largo, por ejemplo, los pacientes con una distensibilidad muy baja como en las patologías restrictivas (excluyendo la patología neuromuscular).
Por el contrario, se debe elegir una relación I/E más cercana a 1/3 para los pacientes en los que se debe favorecer la exhalación, como los pacientes con EPOC.
Trigger, sensibilidad o gatillo inspiratorio: en los pacientes con EPOC, se elegirá un gatillo más sensible para reducir el esfuerzo del paciente, pero hay que tener en cuenta que el riesgo de autodisparo se incrementa a medida que aumenta la sensibilidad.
A la inversa, un trigger menos sensible hará que el paciente se esfuerce demasiado y aumente el trabajo respiratorio.
Es imposible hacer una recomendación sobre el valor de los disparos inspiratorios que deben fijarse porque difieren de un ventilador a otro. En líneas generales, una sensibilidad ajustada por flujo suele ser más confortable para el paciente que un trigger ajustado por presión.
Sensibilidad espiratoria: Este se ajusta de acuerdo a la duración del ciclo que queremos conseguir. Por ejemplo, en un paciente con cifoescoliosis y un tórax muy rígido la caída del flujo será rápida y el ciclo se detendrá rápidamente.
Para aumentar el tiempo inspiratorio, se debería optar por un ciclo más duro (mayor caída de flujo máximo).
Por el contrario, en los pacientes con EPOC en los que deseamos favorecer la exhalación y la inspiración corta, se debe preferir un ciclo más sensible (baja caída del flujo máximo).
Esto generalmente se expresa como un porcentaje de caída del flujo máximo.
Nota: algunos ventiladores expresan el porcentaje de flujo restante. Lamentablemente, la nomenclatura para el ciclo o sensiblidad espiratoria depende de cada fabricante.
Paso 4: Ajustes secundarios
La presión espiratoria positiva (PEEP) o presión espiratoria (PE): la misma generalmente se establece entre 4 y 10 cmH2O, con una tendencia a utilizar una PE alta en los casos de obstrucción de las vías respiratorias superiores, como el síndrome de apnea del sueño, o la auto-PEP, como en la EPOC.
Cabe señalar que en los pacientes con ventilación por traqueotomía permeable, se puede utilizar la PE alta para mejorar la fonación.
Tiempo de presurización (o pendiente): corresponde a un período de tiempo durante el cual la presión se incrementará gradualmente hasta alcanzar la presión (o el volumen) objetivo.
Cuanto más tiempo, mayor es la comodidad. Sin embargo, si la demanda del paciente es alta, un tiempo más corto es más cómodo para el paciente.
Hay que tener en cuenta que, en un tórax muy rígido, la disminución del tiempo puede prevenir un aumento rápido de las presiones de las vías respiratorias superiores sin un aumento de las presiones alveolares y evitar la exhalación temprana.
Además, cuanto más largo sea el tiempo, menor será la duración de la presión inspiratoria esperada, lo que dará lugar a una menor ventilación.
La única precaución que se debe tener es comprobar que este tiempo de presurización sea más corto que el Ti o el Ti min.
Onda o forma del flujo: En caso de ventilación volumétrica se debe establecer una forma de flujo. La forma del flujo puede ser cuadrada (o constante) o desacelerada. Se ha descrito que el flujo desacelerado es más adecuado para los pacientes con EPOC.
Adición de oxígeno suplementario: los ventiladores domiciliarios pueden conectarse a una fuente de oxígeno externa. Los autores recomiendan añadir el oxígeno sólo después de haber ajustado el ventilador de forma óptima.
A su vez remarcan algunas cosas puntuales con respecto a la hipoxemia en estos pacientes.
En caso de hipoventilación o atelectasia, ambos se corregirán aumentando la presión inspiratoria (o el volumen tidal) o fijando una adecuada presión espiratoria y no adicionando más oxígeno.
En cambio, la hipoxia relacionada con trastornos de la membrana alveolar-capilar (hipertensión de la arterial pulmonar, enfisema, etc. ) requerirá la adición de oxígeno.
Adaptación de los parámetros ventilatorios según las distintas patologías
Por último, para poder ajustar los parámetros ventilatorios en ventilación no invasiva de acuerdo a los distintos escenarios, los autores proponen plantear tres preguntas:
- ¿Cómo es la distensibilidad torácica/pulmonar del paciente?
Cuanto menor sea la distensibilidad, más difícil será llenar el pulmón. En tal caso se deberá buscar estrategias variando la presión inspiratoria, el Ti, y/o la pendiente. - ¿Cómo es el control ventilatorio? Esto tendrá un influencia en el modo de control del ciclo, la frecuencia respiratoria y la pendiente ;
- ¿Cómo es la vía aérea superior? En caso de haber obstrucción quizás requiera adicionar más peep.
Referencias
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Graduado en Lic. Kinesiología y Fisiatría (UBA). Especialista en Kinesiología Cardio-Respiratoria por la Universidad Favaloro.