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Cuidados intensivos

¿Qué es el delirium en terapia intensiva?

El delirium en terapia intensiva es una afección frecuente. En pacientes críticos, y más en pacientes en ventilación mecánica que requieren sedación, puede afectar a más del 60% de los pacientes.

Se trata de una falla cerebral aguda, que se presenta como un trastorno del estado de conciencia, inatención y pensamiento desorganizado, que fluctúa en el tiempo y es de presentación aguda (no es demencia, aunque la demencia es un factor de riesgo para delirium).

El 14 de marzo se ha establecido como el Día Mundial del Delirium (World Delirium Awareness Day) para generar conciencia sobre este problema y detectar oportunidades de mejora en su prevención y tratamiento.

Causas del delirium. La Tríada de la UTI

En medicina intensiva es habitual tratar con pacientes en estado crítico. Eso suele traducirse en la falla de distintos órganos.

Muchas veces esos pacientes requieren ventilación mecánica, y de la mano de esa intervención suele venir la administración de drogas sedantes.

El concepto de «Triada de la UTI» permite interpretar mejor la relación entre delirium, sedación y dolor.

causas del delirium
Causas del delirium. Triada de la UTI.

 

Es importante entender que el dolor, la sedación excesiva y el delirio son problemas que se asocian con una mayor morbilidad y mortalidad.

La “tríada de la UCI” reconoce que el dolor, la agitación y el delirio (y los enfoques para su manejo), están íntimamente vinculados.

Los factores de riesgo que se han identificado incluyen:

  • edad avanzada
  • presencia de más de una afección asociada con el coma
  • tratamiento con sedantes
  • diagnóstico neurológico
  • mayor gravedad de la enfermedad.

Se debe tener presente que un diagnóstico de delirio se asocia con una mayor mortalidad (aumento del 10 % en el riesgo relativo de muerte por cada día de delirio ) y una disminución de la función cognitiva a largo plazo.

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Tipos de delirio

Hay dos formas distintas de delirio:

  • HIPOACTIVO
  • HIPERACTIVO (AGITADO)

Cuando los pacientes tienen intermitentemente ambas formas, se denomina delirio mixto.

La forma hipoactiva se caracteriza por:

  • falta de atención,
  • pensamiento desordenado y
  • disminución del nivel de conciencia sin agitación.

Por otro lado, el delirio agitado puro afecta a menos del 2% de los pacientes con delirio en la UCI.

Es interesante destacar que los pacientes con delirio hipoactivo tienen menos probabilidades de sobrevivir, pero los que sobreviven pueden tener una mejor función a largo plazo que aquellos con delirio agitado o mixto.

Es difícil separar los efectos del estado de delirio de los de la gravedad de la enfermedad con respecto al riesgo de muerte, ya que los pacientes con enfermedades más graves tienen un mayor riesgo tanto de delirio como de muerte.

Los estudios de asociación normalmente se ajustan a la gravedad de la enfermedad en el momento del ingreso en la UCI y no en el momento en que se diagnostica el delirio. Aunque la asociación entre delirio y peor evolución es clara, no se ha establecido una relación causal.

Actualmente, la evidencia de que el tratamiento específico del delirio puede mejorar los resultados es tenue.

¿Cómo se diagnostica en Terapia Intensiva?

El desarrollo del método de evaluación de confusión mental en la UTI  (ICU-CAM) por el equipo de Ely en 2001 ha permitido que todo el equipo de UTI pueda diagnosticar rápidamente el delirium.

Es una herramienta muy fácil de aplicar, que no toma en general más de 30 segundos.

CAM ICU

Herramientas de predicción del riesgo de delirium

La posibilidad de predecir el riesgo de presentar delirium durante la internación en UTI puede ayudar a hacer un triage inicial de los pacientes, reforzando las medidas de prevención no farmacológica en aquellos pacientes con mayor riesgo.

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Más aún, sabiendo que estas medidas son complejas por el tiempo que insumen, definir la población de riesgo probablemente pueda permitir optimizar el tratamiento de estos pacientes.

El grupo de van den Boogard, en Holanda, desarrolló una herramienta denominada PRE-DELIRIC que ha demostrado ser útil para la predicción del delirium en paciente críticos en UTI. Existen varias herramientas online que en pocos minutos permiten catalogar el riesgo de cada paciente (https://www.evidencio.com/models/show/608).

Concepto eCASH

El concepto eCASH, propuesto por Vincent et al., es un buen punto de partida para comenzar a discutir las medidas de tratamiento no farmacológico.

El confort como primera necesidad, la adecuada analgesia, mínima sedación y el cuidado humanizado centrado en el paciente y la familia son los ejes de ese nuevo paradigma para la medicina intensiva.

eCASH Delirium

Tomado y modificado de Vincent J-L, Shehabi Y, Walsh TS, et al. Comfort and patient-centred care without excessive sedation: the eCASH concept. Intensive Care Med. 2016;42(6):962-971.

De la mano de ese concepto, el paquete de medidas ABCDEF puede entenderse como “la forma” de implementar el concepto eCASH.

En una impecable editorial de 2017 (3), Wesley Ely hace un recorrido muy rápido sobre la lógica y la filosofía detrás del concepto de ABCDEF en UTI. Asimismo, Ely es uno de los impulsores de la iniciativa ICU liberation (http://www.iculiberation.org/), motor de la mejora en el cuidado del paciente crítico en los Estados Unidos.

ABCDEF-delirium-español

Intervenciones no farmacológicas para prevención y tratamiento del delirium

Entre las intervenciones no farmacológicas para prevenir o tratar el delirium se cuentan:

  • Revisar factores fisiológicos
  • Alteraciones de laboratorio
  • Revisar listado de medicamentos
  • Retirar contención (incluso catéteres, etc)
  • Nutrición e hidratación adecuadas
  • Ritmo sueño/vigilia
  • Agrupar cuidados nocturnos y reducir ruidos
  • Elementos de re-orientación y analgesia adecuada
  • Anteojos, auriculares, etc
  • Buen manejo de dolor
  • Movilización precoz
  • Estimulación cognitiva y ambiental
  • Comprometer y educar al equipo de profesionales que trabajan en UTI sobre este tema.

Tenemos mucho por mejorar, sin dudas el primer paso es tener real dimensión del problema actual y las estrategias para mejorarlo.

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Puntos claves para entender el delirium

  • El delirium es una afección muy frecuente en pacientes internados en UTI.
  • Tiene impacto negativo (cognitivo y funcional) a corto y largo plazo.
  • Prolonga el tiempo de estadía en UTI y en el hospital.
  • Puede tener consecuencias en la calidad de vida posterior (Síndrome de Post UTI).
  • Su fisiopatogenia es multifactorial.
  • La detección precoz mediante herramientas simples como el ICU-CAM permite mejorar su manejo.
  • No hay ningún tratamiento farmacológico aprobado.
  • La aplicación de paquetes de medidas como el ABCDEF (control del dolor, elección adecuada de analgésicos y mínima sedación, prevención / tratamiento del delirium, movilización precoz y empoderamiento familiar) son fundamentales para el manejo no farmacológico.

Sitios de interés

Referencias

1. https://www.fcchi.org.ar/wdad2018/ (Dr. Federico Carini, Médico Asociado UTI – Hospital Italiano de Buenos Aires)
2. Crit Care Clin. 2017 Jul;33(3):461-519. Acute Brain Failure: Pathophysiology, Diagnosis, Management, and Sequelae of Delirium. Maldonado JR1.
3. Vincent J-L, Shehabi Y, Walsh TS, et al. Comfort and patient-centred care without excessive sedation: the eCASH concept. Intensive Care Med. 2016;42(6):962-971.
4. Crit Care Med. 2017 Feb;45(2):321-330. The ABCDEF Bundle: Science and Philosophy of How ICU Liberation Serves Patients and Families. Ely EW1.

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