Los cuidados intensivos constituyen una experiencia relativamente reciente, cuyo origen integrado y desarrollo ocurrió en la segunda mitad del siglo XX, sin embargo existen antecedentes científicos que datan de alrededor del año 700 a.C., cuando en el libro segundo de los Reyes, de la Biblia, el profeta Eliseo describe la reanimación de un niño sunamita de la siguiente manera:
“Se subió a la cama y se acostó sobre el niño colocando su boca, sus ojos y sus manos contra las del niño y estrechando su cuerpo contra el suyo y lo hizo más de una vez, el niño fue adquiriendo color y estornudó siete veces”.
Aunque desde el punto de vista científico el texto bíblico no permite conocer el diagnóstico, es evidente que este pasaje hace suponer que fue la primera reanimación boca-boca, descrita y escrita en la historia de la humanidad.
Con posterioridad han tenido lugar descubrimientos cientificotécnicos, que, sin lugar a duda, han hecho avanzar la medicina; muchos de ellos constituyen los antecedentes históricos de lo que hoy llamamos cuidados intensivos. Los principales ocurridos hasta 1958 se pueden desglosar de la manera siguiente:
HISTORIA MUNDIAL DE LOS CUIDADOS INTENSIVOS
Antes de Cristo
- 1200: Asclepios usa una bebida para anular o disminuir el dolor en intervenciones quirúrgicas.
- 450: Hipócrates intenta brindar anestesia con inhalación de vapores de hierbas medicinales
- 400: Platón emplea, por primera vez, el término anaisthesia.
- 54: Dioscórides usa el vino de Mandrágora antes de las operaciones y punciones.
Después de Cristo
- 1200: R. Lull, de España, descubre el éter.
- 1300: Guy de Chaliac, de Francia, describe las complicaciones (asfixia, congestión y muerte) por las bebidas hipnóticas.
1542: Vesalio, un belga-italiano, realiza intubaciones endotraqueales en animales.
- 1547: Paracelso, médico y químico suizo, recomienda el éter en las afecciones dolorosas.
- 1564: Ambrosio Pare, de Francia, describe la anestesia local por compresión de troncos nerviosos.
- 1771: J. Priestley y Scheele, de Inglaterra y Suecia respectivamente, descubren el oxígeno.
- 1772: J. Priestley, químico británico, descubre el óxido nitroso.
- 1798: Humprey Davy, de Inglaterra, descubre el efecto analgésico del óxido nitroso.
- 1806: F. Serturner aísla la morfina del opio.
- 1807: Larrey, médico personal de Napoleón, realiza amputaciones bajo el efecto de temperatura (a –19 °C).
- 1831: Thomas Latta, de Escocia, introduce la inyección i.v. de NaCl para el tratamiento del shock.
- 1842-1846: Clarke C. W. Long, Horace Wells, Jackson y Morton, odontólogos y cirujanos norteamericanos, de formas indistintas, usan y recomiendan el éter y el N2O, para aliviar el dolor de la cirugía y dan lugar al descubrimiento de la anestesia quirúrgica.
- 1847: John Snow, de Inglaterra, se convierte en el primer médico devenido anestesiólogo de forma profesional.
- 1865: Claude Bernard, de Francia, introduce la resucitación en animales con líquidos endovenosos.
- 1878: Bohem, de Alemania, reporta la primera reanimación cardiopulmonar (RCP) exitosa en animales usando el masaje cardiaco externo (MCE).
- 1880: W. Mcewen, de Inglaterra, hace los primeros reportes de intubación endotraqueal por palpación.
- 1882: Schiff, de Alemania, informa, por primera vez, una RCP exitosa en animales aplicando el masaje cardiaco interno (MCI).
- 1883: S. Ringer perfecciona los métodos de resucitación líquida endovenosa.
- 1886: Grehant y Quinquaud midieron, en animales, el out-put cardiaco por el método de Fick.
- 1890: se descubre la adrenalina, y el químico japonés, Jokichi Takamina, la aísla de forma pura.
- 1899: Hoffa y Ludwig estudian y describen la fibrilación ventricular.
- 1892: Mass, de Alemania, reporta la primera RCP exitosa en seres humanos, a tórax cerrado con MCE.
- 1899: Prevost y Batelli, de Italia, hicieron la primera desfibrilación eléctrica con corriente alterna.
- 1901: Landsteiner, patólogo norteamericano, describe el sistema ABO de grupos sanguíneos.
- 1901: K. Igelsrud, de Noruega, reporta la primera RCP exitosa en seres humanos, a tórax cerrado con MCI.
- 1904: A. Einhorn, de Alemania, sintetiza la novocaína (procaína).
- 1906: Guthrie reconoció al cerebro como órgano diana de la resucitación cardiopulmonar.
- 1910: Neu, Gottlieb y Madelung, de Alemania, construyen el primer aparato con rotametro para la anestesia con gas hilarante y oxígeno.
- 1911: Khun, de Alemania, publica una monografía sobre la intubación peroral por laringoscopia directa.
- 1913: Einthoven, médico holandés, describe la electrocardiografía.
- 1914: A. Hustin, de Bélgica, emplea sangre citratada para transfusión.
- 1915: Jackson, de Estados Unidos, utiliza el absorbente de gas carbónico para la anestesia.
- 1917: Boyle, de Inglaterra, construye su aparato para anestesia con N2O, O2 y éter.
- 1920: J.W. Magill y Rowbothan, de Inglaterra, introducen y perfeccionan la anestesia endotraqueal.
- 1929: Werner Forsman, cirujano alemán, se introdujo un catéter ureteral hasta las cavidades derechas del corazón a través de las venas del brazo.
- 1930: Klein, internista de Praga, obtuvo por el método de Forsman, sangre venosa de la arteria pulmonar y midió el gasto cardiaco en seres humanos.
- 1931: Alexander Fleming, bacteriólogo británico, descubre la penicilina.
- 1931: Dogliotti, de Italia, perfecciona la técnica de la anestesia peridural ya introducida por el español Pages en 1921.
- 1936: Wiggers investiga la adrenalina en la RCP.
- 1938: Negovsky crea el Instituto de Resuscitología de Moscú.
- 1940: Negovsky aplica el MCE y la desfibrilación eléctrica a perros.
- 1940: Cournand y Richards Dickinson, norteamericanos de origen francés, calcularon el out-put cardiaco por medición del Ca-VO2.
- 1940: Blalock, de Estados Unidos, estudia el efecto del volumen en el manejo del shock traumático.
- 1942: Griffith y Jonson, de Canadá, introducen el curare en la práctica clínica.
- 1947: Beck, de Estados Unidos, realiza la primera desfibrilación interna en seres humanos.
- 1948: Dripps reporta el primer MCI fuera de los salones de operaciones.
- 1948: Zoll, de Estados Unidos, introduce el osciloscopio electrocardiográfico y los marcapasos internos y externos.
- 1949: Bovet, de Italia, descubre las propiedades miorrelajantes de la succinilcolina.
- 1951: Sarnoff, de Estados Unidos, descubre las propiedades hipotensoras del arfonad.
- 1951: Huguenard y Laborit, de Francia, introducen la técnica de la hibernación artificial.
- 1954: Elam, de Estados Unidos, caracteriza la composición gaseosa del aire espirado.
- 1954: Ibsen, de Dinamarca, publica las experiencias de la epidemia de poliomielitis de Copenhague.
- 1956: Zoll, de Estados Unidos, reporta la primera desfibrilación interna exitosa en seres humanos.
- 1957: Peleska, de Checoslovaquia, construye el primer desfibrilador portátil de corriente alterna.
- 1958: Severinghauss, de Dinamarca, introduce los electrodos de PO2 y PCO2.
Estos acontecimientos históricos no completan todos los adelantos que contribuyeron, desde la Antigüedad y hasta la mitad del siglo XX, a la aparición y desarrollo de los cuidados intensivos, pero evidentemente constituyen las principales premisas en los avances cardiovasculares, respiratorios y neurológicos, pilares fundamentales del trabajo en esta esfera y que propiciaron su ulterior desarrollo.
Etapas de la historia de los cuidados intensivos
La medicina en general y los cuidados intensivos en particular están en constante perfeccionamiento, de manera que en el decursar del tiempo han tenido lugar descubrimientos, redescubrimientos y precisiones en lo que podemos llamar la historia de los cuidados intensivos, la cual puede ser dividida en tres etapas.
Etapa primaria
Comprende desde los inicios de la civilización hasta la década de 1840 en el siglo XIX.
Se caracteriza por el avance muy lento de la medicina humana, con muchos errores, poca ciencia y escaso desarrollo.
En esta etapa, las luchas, las guerras, las epidemias y el desconocimiento predominaban sobre el desarrollo de las Ciencias Médicas y de los Sistemas de Salud Pública, con la consiguiente reducida expectativa de vida para la población mundial.
Etapa secundaria
Abarca desde el descubrimiento de la anestesia quirúrgica, a mediados de 1840, hasta la epidemia de poliomielitis de 1952, en Copenhague, Dinamarca.
Esta etapa se caracteriza por un creciente desarrollo de la cirugía, matizada, entre otras cosas, por los avances de la anestesiología.
El perfeccionamiento de los sistemas docentes para la formación de médicos, enfermeras y personal auxiliar; la aparición de los rayos X; el uso de sangre y algunos derivados con seguridad en la reanimación.
Además se sumaron los primeros intentos exitosos de reanimación cardiaca y de respiración artificial de corto tiempo; el descubrimiento de los antibióticos; los avances en la tecnología mecánica de aplicación en medicina humana.
Surge la creación de especialidades médicas y de la especialización de médicos; así como el despegue de la farmacología con la aparición de nuevas drogas con su uso científico fundamentado en determinadas afecciones.
Esta etapa del desarrollo de la medicina va creando continuamente nuevas necesidades e identificando problemas sin solución para la época, entre los cuales el mantenimiento a largo plazo de la función respiratoria era uno de los principales.
Etapa terciaria
Comprende desde el año 1952 hasta nuestros días, es decir, desde el origen incipiente de la terapia intensiva, enmarcado durante la epidemia de poliomielitis, de Copenhague, en 1952, cuando, ante la parálisis bulbar de los pacientes afectados y agrupados, surgió la feliz idea de intubarlos y ventilarlos con bolsas autoinflamables.
En un inicio se les pagaba a los estudiantes de medicina o se solicitaba la ayuda de las monjas para garantizar una ventilación prolongada y mantener la función respiratoria de los pacientes.
Con posterioridad, gracias al talento de ingenieros y médicos anestesiólogos, se creó un ventilador mecánico que suplía el trabajo manual para garantizar la ventilación a largo plazo y proporcionar una mejor expectativa de vida a estos pacientes.
La década de 1950
La década de 1950 fue, sin lugar a duda, vital para el desarrollo de los cuidados intensivos.
Los resultados del trabajo de los daneses, publicados por Ibsen en 1954, fueron conocidos con rapidez en Europa y se empezó a aplicar la presión positiva intermitente (PPI) en pacientes con intoxicaciones agudas e infecciones respiratorias de otro origen.
En esta década, los trabajos del Zoll en los que utilizaba la desfibrilación cardiaca con corriente directa, el diseño y perfeccionamiento del marcapaso interno y externo, así como el desarrollo de la circulación extracorpórea en el incremento creciente de la cirugía cardiovascular, abrieron las puertas, de manera definitiva, a los ingenieros electrónicos para su introducción en el desarrollo de la medicina y en especial de los cuidados intensivos.
A finales de esta década y comienzos de la de 1960, dos ingenieros (Kowenhoven y Knickerbocker) y un residente de cirugía (Jude) dieron a conocer, con bases científicas, el redescubrimiento del MCE, el cual ha propiciado la solución del problema de decenas de miles de pacientes.
Todos estos aspectos crearon la necesidad de un trabajo multidisciplinario y añadieron a los objetivos iniciales en la atención del paciente grave.
Algunos ejemplos son:
Reemplazar el volumen sanguíneo perdido, fundamentalmente durante las guerras del siglo XX, así como mantener algunas funciones respiratorias, renales y cardiacas mediante el uso, aún muy selectivo, de “pulmones de hierro”, diálisis, trasplantes, marcapasos y desfibrilación cardiaca.
También, prevenir el desarrollo de insuficiencias irreversibles de órganos.
En este punto hay que recordar al fisiólogo Walter Cannon, que acuñó el término homeostasis y lo describió como el proceso fisiológico coordinado que mantiene en estado estable la mayoría de los sistemas.
Por ello, este fisiólogo y Florencia Nightingale (la primera en identificar la necesidad de agrupar a los heridos graves durante la guerra de Crimea) son considerados los padres de los cuidados intensivos actuales.
Peter Safar, un anestesiólogo emigrado de Austria, fue el primero en crear una sala de cuidados intensivos en América, y acuñó el término Intensive Care Unit (ICU) en la ciudad de Baltimore, Estados Unidos.
En ese año (1958) también se creó la primera sala de cuidados intensivos en Nueva Zelanda.
La década de 1960
En los inicios de la década de 1960, Day crea, en los Estados Unidos, la primera unidad de cuidados intensivos coronarios.
Por su parte, en Liverpool, Inglaterra; Gothemborg, Alemania; Philadelphia y Pittsburg, Estados Unidos, se crean las primeras unidades de cuidados intensivos pediátricos.
Esta década se caracteriza por la diseminación de unidades de cuidados intensivos, fundamentalmente en países desarrollados (Francia, Inglaterra, Japón, Alemania, España, Italia, etc.), así como de embriones de salas de cuidados intensivos en otros países con menor desarrollo cientificotécnico y en la salud.
La década de 1960 permitió iniciar y hasta cierto punto desarrollar los criterios de muerte encefálica.
Se comenzaron a expandir diferentes métodos de monitoreo del paciente grave, en particular el monitoreo electrocardiográfico
Se identificaron las insuficiencias de la ventilación con PPI en situaciones específicas.
Apareció la descripción del síndrome de distrés respiratorio del adulto y se introdujo una nueva modalidad ventilatoria a punto de partida de los trabajos de Cara y Poisvert, en Francia, y de Petty y sus colaboradores, en Estados Unidos, la Positive End Expiratory Pressure (PEEP); así como Bendixen, en 1965, introduce el monitoreo de los gases de la sangre en el paciente grave.
La necesidad de formar un equipo multidisciplinario
De igual manera fue evidenciándose la necesidad de mejorar la organización, de formar médicos especializados y enfermeros para este nuevo tipo de trabajo, de crear publicaciones, así como de incorporar y coordinar, de forma interdisciplinaria, el trabajo médico en estas unidades.
Por otra parte, en 1966, los doctores Sthephen Ayres y Giannelli publican el primer libro dedicado a los cuidados intensivos: Care of the critically ill.
En 1968, Max Harry Weil, Peter Safar y Willian Shoemaker, pioneros de los cuidados intensivos en América, establecen, aún sin aprobación estatal, la primera especialidad multidisciplinaria en cuidados intensivos.
La década de 1970
La década de 1970 se caracteriza, entre otros aspectos, por una gran expansión mundial en la creación de unidades de cuidados intensivos; se incrementa el intercambio de profesionales y, con frecuencia, viajan los de los países menos desarrollados a aprender de los especialistas de los más desarrollados o pioneros en esta actividad.
Hay un gran esfuerzo de organización que comienza desde el año 1961 con la creación de los cursos de Fellowships y el nombre de Critical Care Medicine (Medicina de Cuidados Críticos).
Estos cursos fueron liderados por Peter Safar (anestesiólogo) en el manejo de la vía aérea, la ventilación y la resucitación cardiopulmonar; William Shoemaker (cirujano) en la atención al politraumatizado, el shock hemorrágico, la hemodinamia y las consecuencias metabólicas; y Max Harry Weil (cardiólogo) con su Unidad de shock e insuficiencia circulatoria aguda.
Estos tres grandes pioneros de los cuidados intensivos norteamericanos y del mundo visualizaron la necesidad de conceptos y objetivos multidisciplinarios comunes y crearon, en julio de 1970, la Society Critical Care Medicine (SCCM) en los Estados Unidos, con la participación inicial de 28 médicos de diversas especialidades.
La sociedad fue formalmente inaugurada en mayo de 1971 con una membresía de 100 personas presididas por Max Harry Weil.
Por otra parte, se instituyen sociedades nacionales de cuidados intensivos, de forma independiente, o secciones de sociedades existentes de especialidades básicas en la mayoría de los países desarrollados y en otros países; además, se instaura la American Association of Critical Care Nurses (AACCN) en 1971, en los Estados Unidos, y de igual forma se funda la World Federation of Critical Care Medicine, la cual celebra su primer Congreso Mundial.
También surge la Federación Panamericana e Ibérica de Medicina Crítica y Cuidados Intensivos, que celebra su primer congreso en esta misma década y, de igual forma, se crea la European Society of Intensive Care Medicine, que celebra su primer congreso.
Conjuntamente con la expansión organizativa de las principales ciudades de cada uno de los países, se fundan sociedades nacionales e internacionales que agrupan, de forma interdisciplinaria, a médicos de diferentes especialidades, aunque continúan predominando los anestesiólogos y los internistas.
La aparición de nuevas técnicas en cuidados intensivos
Ocurren importantes avances en el conocimiento con la aplicación de novedades técnicas en el manejo del paciente grave.
Swan y Ganz, en 1972, dan a conocer su famoso y algo cuestionado catéter de flotación que permite o facilita el manejo hemodinámico del paciente grave.
Kirby, en 1971, desarrolla la Intermihent Mandatory Ventilation (IMV) y, en 1973, Gregory redescubre la Continuous Positive Airways Pressure (CPAP).
Además, se comienzan a descubrir algunos índices preventivos generales, entre ellos, el Therapeutic Interventioned Score System (TISS), por Cullen; Jean Roger le Gall, un discípulo de Maurice Rapin, de Francia, crea el SAPS y Knaus, el APACHE con sus respectivas variantes años después.
En esta época aparece la primera descripción de lo que hoy conocemos como síndrome de disfunción múltiple de órganos (SDMO), situación clínica muy relacionada con el desarrollo y resultado de los cuidados intensivos.
Por estos tiempos se comienzan a expandir, fundamentalmente en los países desarrollados, las empresas o firmas productoras de equipos para el trabajo de los cuidados intensivos (ventiladores, monitores cardiacos, etc.).
La historia actual de los cuidados intensivos
Se dice que el presente será la historia del futuro.
En tal sentido, lo vivido en las dos últimas décadas representa nuestro presente, en el cual ha adquirido un inmenso valor el problema de los costos crecientes en cuidados intensivos.
Existe una gran preocupación por lograr una aceptable relación costo-beneficio en el paciente que ingresa en las unidades de cuidados intensivos y por evitar tener ingresado en estas a pacientes cuyas posibilidades de recuperación son remotas, a pesar de una gran inversión en su atención.
De igual forma deben evitarse los ingresos de pacientes que pudieran tener un resultado similar en otros servicios con menos costos.
Estas últimas décadas han sido testigo de un continuado avance en los métodos de ventilación con el perfeccionamiento del monitoreo de la función respiratoria en la cabecera del enfermo, que ha permitido aplicar la computación en la relación ventilador-paciente y hacer más eficiente la ventilación.
Además, se han sintetizado y aprobado nuevos antibióticos de probada eficacia como los denominados quinolonas de segunda generación, nuevas cefalosporinas, etc.
El conocimiento teórico sobre el papel de los mediadores en la respuesta sistémica a la infección y al traumatismo, ha avanzado mucho en estos años; ya en los últimos del siglo XX se intentó buscar opciones terapéuticas sobre la base de esos conocimientos, que permiten reducir la morbilidad y mortalidad en la infección y el traumatismo, pero hasta ahora los resultados con varias opciones terapéuticas ensayadas han sido muy controversiales.
También en los últimos años se han ido desarrollando algunas técnicas de monitoreo, cuyo perfeccionamiento debe mostrar sus efectos sobre la mortalidad.
Entre ellas se encuentran el neuromonitoreo, la oximetría en sus diferentes variantes técnicas, la capnometría, el uso de algunas técnicas neurofisiológicas y la medición continua del gasto cardiaco y de parámetros hemodinámicos dependientes de él, que incluyen el transporte y consumo de oxígeno.
En la actualidad, estas técnicas se aplican en las unidades de cuidados intensivos más desarrolladas, pero aún no tienen una expansión universal y tampoco han demostrado convincentemente la relación costo-beneficio que pueden aportar al paciente grave.
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Graduado en Lic. Kinesiología y Fisiatría (UBA). Especialista en Kinesiología Cardio-Respiratoria por la Universidad Favaloro.