Revisión de métodos para prevenir el sobrepeso y la diabetes

En la búsqueda de métodos efectivos para la prevención del sobrepeso y la diabetes, la dieta baja en carbohidratos y alta en grasas (LCHF, por sus siglas en inglés) ha ganado considerable atención. Históricamente, se ha promovido la reducción drástica de carbohidratos, con ingestas que varían desde menos de 50 hasta menos de 20 gramos por día, como una estrategia para la pérdida de peso y el manejo de la diabetes. Sin embargo, esta aproximación ha generado un debate constante sobre su efectividad y, más aún, sobre las implicaciones a largo plazo de modificar tan radicalmente la composición de la dieta.

Con la disminución de carbohidratos, inevitablemente se incrementa el consumo de grasas y, en menor medida, de proteínas, lo que plantea interrogantes sobre el equilibrio y la calidad nutricional de estas dietas.

El presente artículo se basa en una revisión narrativa que analiza los resultados metabólicos y clínicos recientes de estudios sobre dietas LCHF, así como su viabilidad práctica. A través de la evaluación de múltiples investigaciones, se destacan varios puntos clave: cualquier dieta que conduzca a una reducción en la ingesta calórica puede resultar en pérdida de peso y mejoras metabólicas; los estudios a corto plazo sobre dietas LCHF muestran efectos tanto positivos como negativos; y la adherencia sostenida a una dieta cetogénica LCHF es, en general, difícil de mantener.

Además, la evidencia a largo plazo sobre la seguridad y los beneficios de las dietas LCHF es escasa, lo que sugiere que una dieta no cetogénica con un control adecuado de carbohidratos podría ser más práctica y segura. Este artículo busca explorar estos hallazgos y ofrecer una visión crítica sobre la recomendabilidad de las dietas LCHF en la prevención del sobrepeso y la diabetes.

Introducción

La creciente preocupación por el aumento global en la prevalencia de obesidad y diabetes ha llevado a la Organización Mundial de la Salud (OMS) y a diversas autoridades nacionales a emitir recomendaciones claras sobre la necesidad de limitar el consumo diario de carbohidratos, particularmente almidones y azúcares de rápida digestión. Estas directrices buscan reducir los riesgos asociados a estas condiciones, que son a su vez factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares.

Históricamente, diversas dietas populares como la dieta Atkins, la dieta de la zona, la dieta South Beach y la dieta cetogénica han promovido la reducción de carbohidratos como una estrategia central para la pérdida de peso y la prevención de la diabetes. No obstante, estas dietas han sido objeto de debate, especialmente en lo que respecta a sus efectos a largo plazo y su viabilidad en la vida diaria.

Es importante destacar que la reducción de carbohidratos en la dieta suele estar acompañada por un aumento en la ingesta de grasas, lo que lleva a una modificación drástica en el equilibrio de macronutrientes. Este fenómeno, conocido como “efecto balancín”, es un aspecto crucial a considerar al evaluar los resultados de estas dietas, ya que cualquier cambio en la composición dietética implica la alteración de más de un componente.

En consecuencia, el término “dieta baja en carbohidratos y alta en grasas” (LCHF, por sus siglas en inglés) es más preciso y apropiado para describir este enfoque dietético. A pesar de que algunos estudios han demostrado mejoras significativas en la sensibilidad a la insulina y en la pérdida de peso con dietas LCHF, la adherencia a largo plazo ha demostrado ser un desafío, y los datos disponibles sobre sus beneficios sostenidos son limitados.

Además, existen alternativas menos radicales, como las dietas ricas en carbohidratos de bajo índice glucémico y altas en fibra, que han mostrado efectos favorables a largo plazo y son más fáciles de seguir. Este artículo busca explorar estas cuestiones, analizando los beneficios y riesgos asociados con las dietas LCHF, y evaluando su relevancia y aplicabilidad en el contexto de la salud pública.

¿A qué nos referimos cuando decimos “bajo en carbohidratos” y “cetogénico”?

El término “bajo en carbohidratos” y “cetogénico” es ampliamente utilizado en la literatura sobre nutrición, pero la definición exacta de estos términos puede variar según el contexto. Para comprender mejor a qué se refieren, es útil comenzar analizando la ingesta promedio de carbohidratos en la población general y cómo se comparan con las recomendaciones actuales.

De acuerdo con la encuesta holandesa sobre el consumo de alimentos (FCS, 2007-2010; 7-69 años), la ingesta diaria promedio de macronutrientes se distribuye de la siguiente manera: 45% de carbohidratos (incluyendo un 21% proveniente de azúcares y un 24% de almidón), 35% de grasas, 15% de proteínas y entre 15 y 23 gramos de fibra. Basándonos en estos datos, podríamos interpretar que una dieta “baja en carbohidratos” sería aquella que proporciona menos del 45% de las calorías diarias a partir de carbohidratos.

Sin embargo, esta definición basada en un porcentaje de la ingesta diaria total no necesariamente refleja cómo estas dietas impactan el metabolismo. No existen directrices internacionales que definan valores específicos para lo que se considera una ingesta alta o baja de carbohidratos, lo que añade complejidad al análisis y comparación de los efectos de las dietas bajas en carbohidratos entre diferentes estudios. Según Westman, una de las principales fuentes de controversia en el estudio de dietas LCHF (bajas en carbohidratos y altas en grasas) es precisamente la falta de una definición clara y universalmente aceptada.

El principio básico detrás de las dietas bajas en carbohidratos es que al reducir la disponibilidad de glucosa y disminuir los niveles de insulina en sangre, el cuerpo comienza a quemar más grasas, lo que eventualmente conduce a un estado metabólico conocido como cetosis. Este estado se caracteriza por la producción de cuerpos cetónicos en el hígado, los cuales sirven como fuente alternativa de energía. Para que se produzca este cambio metabólico, parece haber un umbral en la ingesta de carbohidratos. En estudios sobre dietas cetogénicas, este umbral suele estar definido por una ingesta diaria de entre 20 y 50 gramos de carbohidratos, siendo el objetivo ideal no superar los 20 gramos por día para mantener un estado de cetosis óptimo.

Por otro lado, cuando la ingesta de carbohidratos se encuentra en un rango superior (entre 50 y 150 gramos por día), el cuerpo puede no entrar en cetosis de manera efectiva, pero aún se considera una dieta baja en carbohidratos. Este rango más amplio se aplica generalmente a dietas que buscan limitar los carbohidratos sin llegar a los niveles estrictamente bajos necesarios para inducir cetosis.

En resumen, mientras que una dieta “baja en carbohidratos” puede referirse a cualquier régimen que implique una reducción en la ingesta de carbohidratos por debajo de las recomendaciones promedio, una dieta “cetogénica” se define más estrictamente por la capacidad de inducir cetosis, lo que generalmente requiere una ingesta significativamente menor de carbohidratos.

¿Cuáles son los efectos metabólicos de una baja disponibilidad de carbohidratos?

Cuando la disponibilidad de carbohidratos en la dieta es baja, el cuerpo humano activa dos procesos metabólicos clave para mantener el suministro de energía: gluconeogénesis y cetogénesis. Estos procesos son fundamentales para asegurar que los órganos vitales, como el cerebro, los músculos y otros tejidos que dependen de la glucosa, continúen funcionando adecuadamente en condiciones de restricción de carbohidratos.

Gluconeogénesis

La gluconeogénesis es el proceso mediante el cual el cuerpo produce glucosa de manera endógena, es decir, a partir de fuentes no glucídicas. Cuando la ingesta de carbohidratos es extremadamente baja (menos de 50 gramos por día), el suministro de glucosa al hígado, músculos y cerebro disminuye, lo que a su vez reduce las reservas de glucógeno en el cuerpo. Ante esta limitación de glucosa disponible, el organismo recurre a la gluconeogénesis para sintetizar glucosa a partir de precursores como el ácido láctico, el glicerol y los aminoácidos alanina y glutamina.

Este proceso es complementario a la glucólisis, que es la descomposición de la glucosa para producir energía. Gluconeogénesis y glucólisis son procesos recíprocos, es decir, cuando uno está activo, el otro tiende a disminuir su actividad. La gluconeogénesis asegura que, incluso en ausencia de una ingesta significativa de carbohidratos, el cuerpo pueda mantener niveles suficientes de glucosa para las células que dependen principalmente de ella como fuente de energía.

Cetogénesis

Cuando la gluconeogénesis no es suficiente para cubrir todas las necesidades energéticas del cuerpo, especialmente para las células que dependen en gran medida de la glucosa, entra en juego la cetogénesis. Este proceso consiste en la producción de cuerpos cetónicos, que actúan como una fuente alternativa de energía cuando los niveles de glucosa son insuficientes.

La cetogénesis se activa en condiciones de baja disponibilidad de glucosa, lo que se acompaña de niveles reducidos de insulina en sangre. Esta disminución en los niveles de insulina reduce el estímulo para el almacenamiento de grasas y glucosa, promoviendo en su lugar la movilización y oxidación de ácidos grasos. A medida que los ácidos grasos son liberados de las células adiposas y se utilizan como combustible, algunos de estos ácidos no se oxidan por completo, dando lugar a la formación de ácido acetoacético, que se convierte en cuerpos cetónicos como el ácido beta-hidroxibutírico y la acetona.

Los cuerpos cetónicos son esenciales en este contexto, ya que actúan como “un tipo de generador de emergencia”, proporcionando energía a los tejidos cuando la glucosa no está disponible en cantidades suficientes. Estos cuerpos cetónicos pueden ser utilizados por el cerebro y otros tejidos como fuente de energía alternativa, asegurando la supervivencia y el funcionamiento del organismo durante períodos de restricción de carbohidratos.

Representación esquemática

En una situación de ingesta normal de carbohidratos, el cuerpo utiliza principalmente glucosa como fuente de energía, y el proceso de gluconeogénesis ocurre de manera limitada, mientras que la cetogénesis es prácticamente inexistente. Sin embargo, cuando la ingesta de carbohidratos se reduce significativamente, la gluconeogénesis aumenta para compensar la falta de glucosa exógena, y cuando esta no es suficiente, la cetogénesis se activa para generar cuerpos cetónicos como fuente de energía alternativa.

Estos procesos metabólicos permiten al cuerpo adaptarse a diferentes niveles de disponibilidad de carbohidratos, asegurando un suministro constante de energía incluso en condiciones de restricción alimentaria.

Las frecuentes respuestas de insulina inducidas por carbohidratos, ¿conducen al sobrepeso?

El debate sobre si las dietas ricas en carbohidratos, al inducir frecuentes respuestas de insulina, conducen al sobrepeso y la obesidad ha sido un tema ampliamente discutido. La teoría conocida como el modelo de carbohidratos-insulina de la obesidad sugiere que las dietas altas en carbohidratos promueven el aumento de peso debido a su capacidad para elevar la secreción de insulina. La insulina, una hormona clave en el metabolismo de los carbohidratos, dirige la energía hacia el almacenamiento en forma de grasa en el tejido adiposo, reduciendo al mismo tiempo la cantidad de energía disponible para la oxidación en otros tejidos metabólicamente activos. Según este modelo, esta redirección de la energía hacia el almacenamiento graso podría llevar a una sensación de “inanición interna” a nivel celular, lo que, a su vez, aumentaría el hambre y el apetito, mientras suprime el metabolismo, promoviendo un balance energético positivo que favorece el desarrollo de la obesidad.

Sin embargo, el investigador Hall (1) cuestiona la validez de esta hipótesis. Afirma que, aunque la teoría del modelo de carbohidratos-insulina es utilizada frecuentemente para apoyar las recomendaciones de dietas bajas en carbohidratos, no se ha podido verificar mediante estudios controlados. Según Hall, los mecanismos detrás del desarrollo de la obesidad son probablemente mucho más complejos de lo que sugiere este modelo. En estudios de casos controlados, las diferencias en el consumo de energía y en la acumulación de grasa corporal observadas no coinciden con las predicciones basadas en el modelo de carbohidratos-insulina.

Hall también destaca que, aunque el aumento de la prevalencia de la obesidad se ha atribuido en parte al consumo elevado de carbohidratos refinados, los mecanismos que subyacen a este fenómeno pueden ser diferentes de lo que se pensaba. Por ejemplo, el consumo de alimentos ricos en azúcares añadidos podría contribuir a un mayor consumo total de energía no solo debido a sus efectos sobre la insulina, sino también porque estos alimentos son más sabrosos, estimulan un mayor consumo y reducen la saciedad, lo que podría llevar a un aumento en la ingesta calórica total.

Además, Hall y Guo llevaron a cabo un metaanálisis de 32 estudios de alimentación controlada, en los que se sustituyeron isocalóricamente los carbohidratos por grasas en la dieta. Los resultados de este análisis revelaron que, contrariamente a lo que podría sugerir el modelo de carbohidratos-insulina, las dietas bajas en grasa resultaron en un mayor gasto energético (26 kcal/día; P < 0,0001) y en una mayor pérdida de grasa (16 g/día; P < 0,0001) en comparación con las dietas bajas en carbohidratos. Estos hallazgos sugieren que la relación entre la dieta, la insulina y la obesidad es más compleja de lo que se pensaba inicialmente y que otros factores, como el tipo de macronutrientes y su impacto en la saciedad y el apetito, juegan un papel significativo en el desarrollo del sobrepeso.

¿La dieta LCHF mejora la acción de la insulina?

La dieta baja en carbohidratos y alta en grasas (LCHF, por sus siglas en inglés) ha sido objeto de estudio en personas con prediabetes y diabetes, quienes han mostrado una mejora en varios aspectos metabólicos al adoptar este tipo de alimentación. La literatura científica indica que quienes cambian a una dieta LCHF experimentan pérdida de peso, mejor sensibilidad a la insulina, menores fluctuaciones en los niveles de glucosa en sangre y niveles más bajos de glucosa en ayunas. Estos cambios sugieren una reducción indirecta del riesgo de enfermedades cardiovasculares .

Sin embargo, algunos científicos argumentan que estos beneficios podrían deberse principalmente a la pérdida de peso y no necesariamente a la reducción de la ingesta de carbohidratos. Westman et al. [29] realizaron una revisión temática sobre los efectos metabólicos de las dietas LCHF y concluyeron que estas dietas pueden reducir el apetito, lo que a su vez facilita la pérdida de peso. Esta pérdida de peso, según ellos, estaría relacionada con mejoras en varios factores de riesgo de enfermedades .

En cuanto a la ingesta de fibra dietética en una dieta LCHF, surge una preocupación importante: la mayoría de los alimentos ricos en carbohidratos también son fuentes significativas de fibra y micronutrientes. Cambiar a una dieta LCHF podría, por tanto, disminuir considerablemente la ingesta de fibra, lo cual es preocupante dado que la fibra es esencial para la función intestinal y la salud general. Un estudio que analizó la relación entre las dietas populares y la calidad de los alimentos mostró que las dietas con menos del 30% de carbohidratos obtuvieron las puntuaciones más bajas en el índice de calidad de los alimentos, lo que indica un riesgo real de baja ingesta de fibra y micronutrientes al seguir una dieta LCHF .

La ingesta adecuada de fibra, especialmente a través de cereales integrales, se ha vinculado a una reducción significativa del riesgo de enfermedades como la diabetes tipo 2 y las enfermedades cardiovasculares . Además, hay cada vez más evidencia de que un consumo adecuado de fibra también puede favorecer el control del peso . Por lo tanto, la posible reducción en la calidad de la dieta al seguir un régimen LCHF subraya la importancia de una guía nutricional cuidadosa para evitar deficiencias en la ingesta de fibra y otros nutrientes esenciales.

¿Qué nos dicen los metaanálisis de las dietas LCHF?

Los metaanálisis han ofrecido una visión más clara de los efectos de las dietas LCHF (bajas en carbohidratos y altas en grasas) en comparación con otras intervenciones dietéticas.

Astrup et al. (2) llevaron a cabo un metaanálisis para evaluar los efectos de una dieta baja en grasas, relativamente alta en carbohidratos, en comparación con dietas normales o moderadamente altas en grasas. Analizaron 16 estudios que involucraron a 1910 personas durante periodos de 2 a 12 meses. Descubrieron que la reducción del contenido de grasa en la dieta, sin una restricción específica de la ingesta de energía, resultó en una mayor pérdida de peso, especialmente en personas con mayor peso corporal. Los datos mostraron que los grupos que siguieron una dieta baja en grasas (y, por ende, relativamente alta en carbohidratos) consumieron menos energía y experimentaron una mayor pérdida de peso (en promedio, 3.2 kg más que los grupos de control). Esto apoya la noción de que la restricción de grasas puede ser más eficaz para la pérdida de peso que la restricción de carbohidratos, como también se concluyó en un estudio de Hall et al. (3)

En 2012, Hu et al. (4). realizaron otro metaanálisis que comparó dietas con menos del 45% de carbohidratos con dietas con menos del 30% de grasa. Este análisis incluyó datos de 23 estudios con un total de 2788 participantes, quienes fueron seguidos durante periodos de 6 a 24 meses. Los resultados mostraron que tanto las dietas bajas en carbohidratos como las dietas bajas en grasas lograron una reducción significativa del peso corporal y una mejora de los factores de riesgo metabólico. Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas entre los dos tipos de dieta en términos de pérdida de peso, reducción de la circunferencia de la cintura o mejora de los factores de riesgo metabólico. Estos hallazgos sugieren que ambas dietas tienen efectos similares en la reducción del peso corporal y los riesgos relacionados con enfermedades.

Un metaanálisis más reciente de Mansoor et al. (5) que incluyó 11 estudios controlados aleatorizados con un total de 1369 participantes, reveló que las dietas bajas en carbohidratos y altas en grasas resultaron en una mayor reducción del peso corporal y de los triglicéridos plasmáticos en comparación con otras dietas. Sin embargo, también se observó un aumento en los niveles de colesterol LDL, un factor de riesgo para enfermedades cardiovasculares. Esto plantea la pregunta de si los beneficios generales de las dietas LCHF superan los riesgos asociados con el aumento del colesterol LDL, un tema que sigue siendo objeto de debate en la comunidad científica.

Brouns F. Overweight and diabetes prevention: is a low-carbohydrate-high-fat diet recommendable? Eur J Nutr. 2018 Jun;57(4):1301-1312. doi: 10.1007/s00394-018-1636-y. Epub 2018 Mar 14. Erratum in: Eur J Nutr. 2019 Apr;58(3):1339. doi: 10.1007/s00394-019-01959-w. PMID: 29541907; PMCID: PMC5959976.