La disnea fue definida como “una experiencia subjetiva de dificultad respiratoria que consiste en distintas sensaciones cualitativas que varían tanto en intensidad como en desagrado emocional y significado del comportamiento”.
Pareciera que la disnea es más que una sensación.
A menudo surge como el síntoma principal en muchas enfermedades del sistema respiratorio pero también es el síntoma cardinal de las enfermedades cardiovasculares o la disfunción neuromuscular.
La disnea es frecuentemente el síntoma que motiva a un paciente con enfermedad pulmonar a buscar asistencia médica.
Etiología de la disnea
Sistema respiratorio
- Vía aérea: asma, EPOC, bronquiectasias, bronquiolitis, estenosis traqueal, tumor, etc.
- Intersticial: enfermedad pulmonar intersticial difusa, neumonitis actínica, toxicidad por drogas, linfangitis carcinomatosa, etc
- Patología del alvéolo: neumonía, edema pulmonar, neumonía organizativa, proteinosis alveolar, cáncer pulmonar, etc.
- Vascular: tromboembolismo pulmonar, hipertensión pulmonar, vasculitis, etc.
- Tórax: obesidad, cifoescoliosis, derrame pleural, neumotórax
Sistema cardiovascular
- Alteraciones del ritmo: arritmia cardíaca por fibrilación auricular, bradicardia, otras arritmias.
- Miocardio: isquemia, infarto de miocardio
- Valvulopatía: estenosis aórtica y/o mitral; insuficiencia mitral o aórtica
- Pericardio: pericarditis con derrame
Sistema neuromuscular
- Neurológico: afección de la médula espinal, ELA, síndrome de Guillain Barré
- Placa neuromuscular: miastenia gravis
- Muscular: miositis, miopatías, distrofias
Sistema hematológico
- Anemia, hemoglobinopatías
Psicológico
- Angustia, depresión, hiperventilación
Aproximación diagnóstica
Para aproximarnos al paciente con disnea, es útil distinguirla por su forma de presentación en el tiempo.
Aguda: es la disnea que se instaura en forma súbita o en cuestión de minutos, la cual puede condecir con una situación grave y potencialmente mortal. Por ejemplo: TEP, síndrome coronario agudo, insuficiencia valvular aguda, neumotórax, anafilaxia, edema pulmonar agudo, etc.
Subaguda: es la disnea de instauración en horas o días. Por ejemplo: crisis asmática, exacerbación de la EPOC, insuficiencia cardíaca congestiva, miastenia gravis o síndrome de Guillain Barré.
Crónica: es la disnea tiene semanas o meses de evolución. Por ejemplo: insuficiencia cardíaca, EPOC, fibrosis pulmonar, hipertensión pulmonar, valvulopatía, anemia, distrofias musculares, cifoescoliosis, esclerosis lateral amiotrófica.
ATENCIÓN: Algunos pacientes pueden presentar una exacerbación de su disnea crónica causada por un nuevo problema o una progresión de la enfermedad subyacente. Ejemplo: reagudización del EPOC.
Evaluación de la disnea: escalas
Para la evaluación de la disnea existen diferentes escalas. Algunos ejemplos son:
- Escala de Borg
- Escala visual análoga
- mMRC (modified Medical Research Council)
de Borg.
(modified Medical Research Council).
Se debe tener en cuenta que estas escalas no miden lo mismo.
Por ejemplo, para evaluar intensidad y cualidad de la disnea el instrumento adecuado para medirla es la escala de Borg o escala visual análoga.
En cambio, para evaluar el compromiso afectivo de la disnea se recomienda la escala de ansiedad y para el evaluar el impacto se recomienda el uso de la escala mMRC o el cuestionario respiratorio de Saint George que evalúa la calidad de vida.
Fisiopatología de la disnea
Aunque los mecanismos de la disnea no se han aclarado por completo, existe una evidencia creciente de que la disnea es el resultado de una interacción compleja de factores fisiológicos, psicosociales, sociales y ambientales.
El dolor comparte muchas características clínicas, fisiológicas y psicológicas con la disnea, así nuestro conocimiento de cómo se percibe el dolor puede aplicarse al estudio de la disnea.
Recientes estudios de neuroimagen mostraron que, al igual que el dolor, la disnea provoca la activación neuronal en el sistema límbico, particularmente el insular anterior que se asocia con el desagrado afectivo.
En el mecanismo de la disnea están involucrados:
- Centro respiratorio;
- Centros sensitivos y motores;
- Músculos respiratorios;
- Quimiorreceptores:
– periféricos (cuerpo carotídeo y cuerpo aórtico),
– centrales (bulbo raquídeo]; - Receptores pulmonares:
– receptores de estiramiento (volumen/calibre vía aérea)
– receptores de fibra C (vía aérea y pulmonar);
– receptores de la pared torácica entre los que se encuentran los husos musculares (longitud muscular), órgano tendinoso de Golgi (tensión diafragma) y receptores articulares (desplazamiento muscular).
Los estímulos aferentes que provienen de receptores en todo el aparato respiratorio se proyectan directamente en la corteza sensitiva, para contribuir a las experiencias sensitivas cualitativas primarias y emprender la retroalimentación en la actividad de la bomba respiratoria.
Las fibras aferentes también se proyectan a zonas del cerebro encargadas de la regulación de la ventilación (centro respiratorio).
La corteza motora, que reacciona a estímulos que provienen de centros de regulación o control, envía mensajes nerviosos a músculos de la ventilación y hay una descarga como consecuencia a la corteza sensitiva (proalimentación, respecto a las instrucciones enviadas a los músculos).
Si los mensajes de proalimentación y retroalimentación no concuerdan se genera una señal de error y se intensifica la disnea.
Causas de disnea
En la mayoría de las enfermedades cardiopulmonares, tanto el aumento de la demanda ventilatoria como la alteración de la mecánica ventilatoria están presentes en grados variables y en varias de estas existe una combinación de estos mecanismos.
Sin embargo, en algunas circunstancias no patológicas (p. ej., en la altura o durante el embarazo), predomina el aumento de la demanda respiratoria.
Formas de presentación de la disnea
La anamnesis es clave para identificar la forma de presentación de la disnea y nos puede guiar en el estudio y orientación diagnóstica.
- Disnea de esfuerzo: aparece al realizar esfuerzos que se pueden clasificar según el grado si son de grandes, medianos o pequeños esfuerzos.
- Disnea de reposo: aparece incluso sin realizar ningún tipo de esfuerzo.
- Ortopnea: disnea que aparece en el decúbito dorsal que obliga al paciente a sentarse o incorporarse para obtener alivio. Se puede observar en insuficiencia cardíaca, pero también en patología respiratoria.
- Disnea paroxística nocturna: el paciente despierta con sensación de ahogo obligándolo a incorporarse, abandonar el lecho o abrir ventanas, con una duración de 10—20 minutos. Se
observa en insuficiencia cardiaca. - Platipnea: se caracteriza por disnea en ortostatismo que remite al adoptar el decúbito supino. Se observa en pacientes con síndrome hepatopulmonar, fístulas arteriovenosas pulmonares
o en circuito cardiaco derecho a izquierdo. - Trepopnea: forma de disnea en la que existe una intolerancia para el decúbito lateral, debido a un derrame pleural contralateral o a una malformación cardíaca con acodadura de los grandes vasos.
- Hiperventilación: corresponde a una respiración rápida y profunda que suele aparecer en aquellas personas que sufren ansiedad o ataques de pánico.
- Taquipnea: corresponde al aumento de la frecuencia respiratoria ≥ 25 respiraciones por minuto.
- Polipnea: se refiere a una respiración rápida y superficial.
Respiración de Cheyne Stokes
Se trata de una respiración en donde se alternan un periodo de apnea y períodos de respiración que aumentan paulatinamente hasta ser jadeante y rápida para disminuir y presentar una nueva apnea.
Esta es una disnea de causa cardíaca que aparece en sujetos mayores de 50 años, con insuficiencia cardiaca de predominio izquierda secundaria a cardiopatía hipertensiva, isquémica o aórtica.
El Cheyne Stokes también se puede observar en casos de daño cerebral grave (traumático o hemorragia cerebral) o también por la administración de opiáceos o barbitúricos.
Respiración de Kussmaul
Se trata de una respiración profunda y forzada característica en pacientes con acidosis metabólica severa. Particularmente se la asocia a la cetoacidosis diabética con insuficiencia renal crónica.
El patrón ventilatorio promueve la remoción del dióxido de carbono del torrente sanguíneo.
Respiración de Biot
Respiración que mantiene cierto ritmo pero el cuál es interrumpido por períodos de apnea.
Cuando la alteración es más extrema, comprometiendo el ritmo y la amplitud, se la denomina “respiración atáxica”.
Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central.
Disnea a causa de una obstrucción
Durante una obstrucción de la vía aérea alta (laringe o tráquea), se presenta una disnea asociada a estridor laríngeo (ruidos inspiratorios agudos, audibles a distancia) y tiraje (depresión inspiratoria de los huecos supraesternal y supraclavicular).
En cambio, la obstrucción de las vías respiratorias bajas se manifiesta por disnea de predominio espiratorio, tos y sibilancias y se puede presentar en forma aguda o crónica en pacientes con asma bronquial o EPOC.
La disnea por ansiedad es relativamente frecuente, pero es una causa de disnea difícil de evaluar y habitualmente es un diagnóstico cuando se han descartado otras causas de disnea.
Puede ser acompañada de suspiros, por lo cual antiguamente se denominaba disnea suspirosa.
Tratamiento de la disnea
Desde la publicación de la declaración de consenso original de ATS en 1999, ha habido un progreso sustancial en la investigación de mecanismos de disnea, pero un escaso progreso en su tratamiento.
En paciente con disnea, el enfoque inicial implica optimizar el tratamiento de la enfermedad subyacente del paciente, por ejemplo, en asma bronquial deben utilizarse broncodilatadores y corticosteroides inhalados, en cambio, en pacientes con insuficiencia cardíaca se recomienda utilizar diuréticos y lograr reducción de la poscarga.
La oxigenoterapia puede ser útil para pacientes con enfermedad cardiaca o pulmonar avanzada, en particular en aquellos que son hipoxémicos en reposo o con una actividad mínima.
Está demostrado que mejora la mortalidad en pacientes con hipoxemia crónica por EPOC.
Un efecto beneficioso del oxigeno podría estar relacionado con los cambios en la estimulación de quimiorreceptores, resultando en cambios en el patrón respiratorio y/o la estimulación de los receptores relacionados con el flujo de gas a través de la vía aérea superior.
Los medicamentos opioides reducen la disnea al disminuir el impulso respiratorio, alterando la percepción central y/o disminuyendo la ansiedad.
Para las personas que sufren de disnea refractaria, inicialmente se recomienda una dosis baja de un opioide y luego se titula para lograr la dosis efectiva más baja.
La rehabilitación respiratoria es un componente integral del manejo de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Entre los efectos beneficiosos de la rehabilitación pulmonar se encuentran la reducción de la disnea de esfuerzo durante el ejercicio y una mejoría de la tolerancia al ejercicio, asi como la disminución de la disnea.
La ventilación no invasiva
El aumento del esfuerzo muscular respiratorio, asociado con una demanda ventilatoria alta en relación con la capacidad muscular respiratoria, puede contribuir a la disnea en muchos pacientes con enfermedad respiratoria crónica.
Al reducir la demanda de los músculos respiratorios, la ventilación no invasiva puede reducir la disnea.
Referencias
Fuente: Manual de enfermedades respiratorias. Francisco Arancibia H.ISBN: 978-956-220-428-6 Ed Mediterráneo
1. Aitken RC. Measurement of feelings using visual analogue scales. Proc R SOC Med 1969; 621989—93.
2. Bausewein C, Booth S, Higginson I. Measurement of dyspnoea in the clinical rather than the research setting. Curr Opin Support Palliat Care 2008; 2:95—99.
3. Bestall JC, Paul EA, Garrod R et al. Usefulness of the Medical Research Council [MRC] dyspnoea scale as a measure of disability in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1999: 54(7):581—86.
4. Chamorro G. Disnea. En: Goic A, Chamorro G, Reyes H. Semiología médica 4ta ed. Santiago, Chile: Mediterráneo,2018.
5. Dorman S, Byrne A, Edwards A. Which measurement scales should we use to measure breathlessness in palliative care? A systematic review. Palliat Med 2007; 21:177—91.
6. Dubé B—P, Vermeulen F, Laveneziana P. Disnea de esfuerzo en las enfermedades respiratorias crónicas: de la fisiología a la aplicación clinica. Arch Bronconeumol 2017; 53(2]:62—70.
7. Fletcher C. The clinical diagnosis of pulmonary emphysema — an experimental study. Proc Res Social Med 1952;451577—84.
8. Johnson Mj, Oxberry SG, Cleland JG et al. Measurement of breathlessness in clinical trials in patients with chronic heart failure: the need for a standardized approach:a systematic review. Eur J Heart Fail 2010: 12:137—47.
9. Lansing RW, Gracer RH, Banzett RB. The multiple dimensions of dyspnea: review and hypotheses. Respir Physiol Neurobi012009; 167[1):53—60.
10. Mahler DA, O’Donnell DE. Recent advances in dyspnea.Chest 2015; 147(1):23241.
11. Mahler DA, Weinberg DH, Wells CK et al. The measurement of dyspnea. Contents, interobserver agreement, and physiologic correlates of two new clinical indexes.Chest 1984; 85:751—58.
12. Nishino T. Dyspnoea: underlying mechanisms and treatment. Br J Anaesth 2011; 106(4):463—74.
13. Parshall MB, Schwartzstein RM, Adams L et al. An Official American Thoracic Society Statement: Update on the Mechanisms, Assessment, and Management of Dyspnea. Am J Respir Crit Care Med 2012; 185(4):435—52.
14. Schwartzstein RM. Disnea. En: Kasper, Fauci, Hauser et al. Harrison. Principios de Medicina Interna. 19th ed New York NY: McGraw—Hill, 2016. http://accessmedicinamhmedícal.com/content.aspx?bookld=1717§ionid=ll4910878.
Artículos sobre oxigenoterapia
Oxigenoterapia en Planes de Tratamiento de Hipertensión
Oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD)
Diferentes dispositivos de entrega de oxigenoterapia a bajo flujo
Terapia de Oxígeno en el Manejo de la Hipertensión
Terapia de Oxígeno: Indicaciones y Toxicidad
Terapia de Oxígeno y Soporte Ventilatorio
Graduado en Lic. Kinesiología y Fisiatría (UBA). Especialista en Kinesiología Cardio-Respiratoria por la Universidad Favaloro.