La tos es una maniobra espiratoria forzada contra glotis cerrada, la cual produce un sonido característico.
Se trata de un reflejo natural de protección de la vía aérea que cumple con dos funciones primordiales:
- mantener las vías respiratorias libres de elementos extraños
- expulsar el exceso de secreciones producidas en condiciones reológicas anormales
En los EE.UU. hay evidencia de que existen aproximadamente 30 millones de visitas a médicos generales al año por causa de la tos.
La tos juega un rol importantísimo en la propagación delas enfermedades respiratorias infecciosas.
La influenza, la tuberculosis y el Covid-19 son ejemplos de infecciones que se pueden contagiar al toser y eliminar gotitas infectadas que quedan suspendidas en el aire.
Fases de la tos
Se describen tres fases de la tos:
- Fase inspiratoria: consiste en inspirar el mayor volumen de aire posible;
- Fase compresiva: incluye el cierre de la glotis y la presurización del sistema respiratorio por medio de la contracción de la musculatura abdominal;
- Fase expulsiva: se produce una expulsión violenta del volumen al mayor flujo posible.
La fase más importante de la tos, y la que determina en gran parte su eficacia, es la fase inspiratoria.
Algunos autores mencionan cuatro fases, incluyendo una etapa previa a las demás, llamada fase irritativa. Esta fase guarda relación con la tos involuntaria y consiste en la estimulación de receptores tusígenos a nivel de tráquea o bronquios proximales.
La tos como síntoma
La tos es un síntoma muy frecuente en patología respiratoria y también en patología cardiaca. Sin embargo, otras causas como el reflujo gastroesofágico y algunos medicamentos, también pueden causar tos.
Del mismo modo, la tos según su duración se puede clasificar en tos aguda, subaguda o crónica.
- Tos aguda: tiene una duración menor a 3 semanas
- Tos subaguda: aquella que dura entre 3 y 8 semanas
- Tos crónica: tiene una duración mayor a 8 semanas
Evaluación de la tos
La evaluación de la tos se realiza midiendo el pico flujo tosido (PFT).
El PFT se evalúa usando un dispositivo mecánico utilizado comúnmente para la evaluación del flujo espiratorio máximo (FEM), o a través de un neumotacómetro, dispositivo electrónico utilizado habitualmente en la realización de espirometrías.
La interfase utilizada puede ser una mascarilla facial o una boquilla.
¿Qué interfase utilizar?
Trebbia y cols observaron que la fuga de aire fue marcadamente menor cuando se usaba mascarilla en lugar de boquilla.
Sin embargo, otros autores sugieren utilizar boquilla excepto en aquellos que tengan debilidad de la musculatura bucal que impida un cierre correcto de los labios.
- La literatura describe que el volumen movilizado en el acto de toser debe ser al menos de 2,3 ± 0,5 litros con un flujo comprendido entre 6 y 20 L/s.
- Cuando los valores de flujo espiratorio obtenidos son menores a 160 L/min, se consideran ineficaces para la eliminación de secreciones.
Esto sugiere que para poder obtener un PFT eficaz, es necesario realizar una inspiración inicial mayor al 85-90% de la CIM (capacidad inspiratoria máxima) y una presión toracoabdominal superior a 100 cmH2O.
Algoritmo de evaluación de la tos
Con el conocimiento actual, podemos establecer un método de evaluación de la eficacia de la tos en cuatro etapas, que permita determinar la necesidad de asistir la tos.
En la primera etapa se realiza una medición del PFT.
En la segunda etapa se evalúa la CV (capacidad vital).
En la tercera etapa se determina, conjuntamente con el PFT, si el paciente ingresa al protocolo de tos asistida.
En la cuarta etapa, se determina la técnica a emplear, teniendo en cuenta:
- Integridad de la vía aérea (cierre de glotis),
- Colaboración del paciente,
- Tipo de soporte ventilatorio que utiliza.
Debilidad de la tos en la patología
Dentro de los pacientes que presentan debilidad de la tos, aquellos que padecen patologías neuromusculares ocupan un lugar relevante.
Lo que ocurre con estas enfermedades es que se caracterizan por presentar una debilidad progresiva de la musculatura esquelética, respiratoria y deglutoria, lo que en definitiva termina por perjudicar la efectividad de la tos.
Debemos tener presente que existe una perdida del volumen corriente (VC) producto de esta debilidad. Y de coexistir compromiso bulbar, el cierre y apertura de la glotis será disfuncional.
En pacientes con esclerosis lateral amiotrófica (ELA) y Duchene (DMD), la fuerza muscular (inspiratoria y espiratoria) está disminuida. Esto va en detrimento tanto de la fase inspiratoria como de la fase expulsiva de la tos.
En otras afecciones, como la atrofia muscular espinal (AME), la debilidad muscular espiratoria es la que prevalece.
La tos en pacientes con lesión medular
La musculatura espiratoria se afectará de manera variable si la lesión se encuentra por encima de L3, involucrando principalmente la musculatura abdominal y la musculatura inspiratoria.
Las lesiones por encima de T11, afectaran a los intercostales internos; sobre C8 a los escalenos y por encima de C5, al diafragma, motor fundamental de la musculatura inspiratoria.
La asistencia de la tos puede ser realizada mediante técnicas manuales o con la ayuda de dispositivos mecánicos.
Asistencia manual de la tos
La eficacia de la tos está directamente relacionada con el volumen inspiratorio previo a la maniobra expulsiva.
En caso que el volumen obtenido no sea el adecuado, es necesario introducir una maniobra inspiratoria asistida previa.
Desde la perspectiva del terapeuta respiratorio, esta forma parte de la asistencia de la tos, ya que de ella depende directamente su eficacia.
a) Compresión abdominal:
Esta técnica tiene como objetivo favorecer la fase expulsiva de la tos.
Consiste en colocar las manos en la parte superior del abdomen y ejercer una presión en sentido posterior y cefálico durante la espiración.
Este tipo de asistencia también es conocida como tos cuadripléjica y ha sido descrita también con compresión torácica o compresión toracoabdominal.
En una investigación con 28 pacientes con DMD con CVF < a 60% del predicho, la técnica ha demostrado aumentar los valores de PFT por encima de los 160 L/min, demostrando cambios
significativos en esta población.
Braun y cols. reportaron, en una serie de 13 sujetos con lesión medular entre C4 y C6, que el PFT aumentaba significativamente 13,8% en promedio respecto a la tos no asistida.
b) Respiración Glosofaríngea (RGF)
Descrita en 1951 por Clarence Dail. Esta técnica actúa sobre la fase inspiratoria de la tos. Consiste en tomar múltiples insuflaciones mediante movimientos de la boca, mejillas, lengua, faringe y laringe para conseguir “tragar aire” enviándolo hacia los pulmones.
El objetivo es substituir la musculatura inspiratoria débil por la acción de la musculatura orofaríngea. Para que la técnica sea eficaz, se debe contar con indemnidad de la glotis y debe acompañarse de un buen aprendizaje de la maniobra por parte del paciente.
Para obtener un volumen final superior al volumen corriente, cada insuflación debe suponer al menos unos 80 mL.
Nygren-Bonnier, sometió a 25 sujetos con lesión medular cervical a una serie de 10 ciclos de RGF cuatro veces a la semana durante 8 semanas, mejorando significativamente su CV en 25%29.
Posteriormente, estos autores, en un grupo de 11 niños con AME tipo II a quienes aplicaron el mismo protocolo utilizado con los lesionados medulares, demostró efectos positivos de la RGF, incrementando la CV, FEM y la expansión torácica de manera significativa.
c) Apilamiento de aire o Air Stacking (AS)
Esta técnica actúa durante la fase inspiratoria. Consiste en entregar (“apilar”) múltiples insuflaciones de aire a través de una bolsa de reanimación manual, buscando alcanzar la CIM.
Esta técnica aumenta el volumen inspirado y remplaza las insuflaciones periódicas (suspiros), contribuyendo además, a mejorar la movilidad torácica y prevenir atelectasias. La CIM es un indicador indirecto de distensibilidad pulmonar.
La técnica clásica está descrita con una bolsa de reanimación manual, una válvula unidireccional, un corrugado entre 20 y 30 cm y en el caso que exista fuga de aire, una pinza nasal.
Su mayor eficacia, se ha reportado en pacientes con enfermedades neuromusculares y lesionados medulares. La idea es que el paciente realice una inspiración profunda, la contenga, para luego entregarle volúmenes con el AMBU sosteniendo la máxima cantidad posible con glotis cerrada. Por esta razón se necesita la indemnidad bulbar.
En un estudio con 28 pacientes con DMD con CVF < a 60% del predicho, ventilados mecánicamente de forma no invasiva durante la noche, el PFT basal aumentó significativamente desde 171 ± 67 L/min hasta 225 ± 80 L/min26. Cuando la maniobra era acompañada con compresión torácica durante la fase espiratoria, el PFT alcanzó los 292 ± 86 L/min.
En otro estudio con 61 pacientes con DMD, de los cuales 34 usaban soporte ventilatorio, la tos no asistida fue de 138 ± 70 L/min y aumentó significativamente hasta 302 ± 78 L/min en el grupo sometido a AS más asistencia espiratoria manual abdominal.
Observándose más beneficios en los pacientes que presentaban mayor debilidad de la tos (aquellos que en la evaluación tenían un PFT < 90 L/min).
En algunos artículos, se describe que el AS se puede realizar con un ventilador controlado por volumen.
La evidencia nos muestra que al realizar AS combinado con compresión abdominal manual, se logran niveles de PFT que incluso pueden alcanzar valores de normalidad.
Asistencia mecánica de la tos
Existen una gran variedad de dispositivos que permiten de forma pasiva o con la colaboración del paciente, mejorar mecánicamente las fases inspiratoria y/o espiratoria de la tos.
a) Insuflador-exsuflador (Cough Assist®)
Consiste en entregar, mediante un dispositivo mecánico, una insuflación profunda seguida de una exhalación forzada, simulando una tos natural.
Es generada por un equipo que entrega presión positiva inspiratoria y negativa espiratoria (efecto succión) de al menos +40 a -40 cmH2O.
Puede conectarse al paciente a través de una interfase bucal, nasobucal o una traqueostomía. Fue descrita inicialmente por Alvan Barach en 1953 en pacientes con poliomelitis y gracias a los buenos resultados obtenidos, se comenzaron a diseñar dispositivos, primero con presión negativa y luego con presión positiva, buscando optimizar la mecánica de la tos.
Entre ellos podemos mencionar el Cough Assist In-exsufflator® (Respironics Corporation. Palo Alto, USA), Pegaso® (Dima. Bolonia, Italia), y el Nippy Clearway® (B&D Electromedical. Warwickshire, Inglaterra).
Cough Assist
Respironics Corporation, USA
Nippy Clearway
B&D Electromedical, Inglaterra
Pegaso
Dima, Italia
Su eficacia ha sido demostrada en numerosas investigaciones:
- Chatwin M, Ross E, Hart N, Nickol AH, Polkey MI, Simonds AK. Cough augmentation with mechanical insufflation/exsufflation in patients with neuromuscular weakness. Eur Respir J 2003; 21 (3): 502-8.
- Bach JR. Mechanical insufflation-exsufflation. Comparison of peak expiratory flows with manually assisted and unassisted coughing techniques. Chest 1993; 104 (5):1553-62.
- Chatwin M, Simonds AK. The addition of mechanical insufflation/exsufflation shortens airway-clearance sessions in neuromuscular patients with chest infection. Respir Care 2009; 54 (11):1473-9.
- Sivasothy P, Brown L, Smith IE, Shneerson JM. Effects of manually assisted cough and mechanical insufflation on cough flow of normal subjects, patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD), and patients with respiratory muscle weakness. Thorax 2001; 56 (6):438-44
- Gonçalves MR, Honrado T, Winck JC, Paiva JA. Effects of mechanical insufflation-exsufflation in preventing respiratory failure after extubation: a randomized controlled trial. Crit Care 012; 16 (2): R48
Algunos autores han sugerido que el uso de asistencia mecánica de la tos puede disminuir o evitar la necesidad de succión de secreciones en pacientes con enfermedades neuromusculares, ya que el PFT que se obtiene es suficiente para eliminarlas, evitando los efectos deletéreos de la succión repetitiva en la mucosa de la vía aérea.
b) Ventilación mecánica como dispositivo de tos
Consiste en asistir la tos utilizando un ventilador mecánico (VM) controlado por volumen o un generador de flujo. Siguiendo los mismos principios fisiológicos ya comentados, se aumenta el volumen inspirado y el flujo espirado para reproducir los mecanismos de la tos natural.
Esta técnica fue evaluada en un estudio de 179 pacientes con enfermedad neuromuscular, en los que se comparó los efectos en el PFT sin asistencia de la tos, tos asistida mediante ventilador controlado por volumen y tos asistida con ventilador más compresión abdominal manual.
Los resultados mostraron que el grupo no asistido tuvo un PFT promedio de 108 L/min, el grupo con tos asistida con VM obtuvo un PFT de 202 L/min y el PFT de la maniobra combinada fue de 248 L/min, demostrando una mayor eficacia cuando se combinaron las dos técnicas.
Además, el uso del ventilador como asistente de la tos junto con compresión manual ha reportado disminuir el número de hospitalizaciones asociadas a infecciones respiratorias altas.
Senent y cols, en una investigación de 28 pacientes con ELA con soporte ventilatorio no invasivo, comparó diferentes técnicas de asistencia de la tos, utilizando tos asistida con ventilador mecánico no invasivo en modalidad binivel con los parámetros que utilizaba habitualmente el paciente, otro grupo con la misma modalidad pero con un IPAP de +30 cmH2O. Ambos grupos mostraron mejorar significativamente el PFT, no existiendo diferencias significativas entre aquellos con y sin compromiso bulbar.
Al igual que el AS esta técnica permite mantener la distensibilidad torácica y simular los suspiros fisiológicos que en pacientes conectados a ventilación mecánica están disminuidos o abolidos, aumentando el riesgo de atelectasias.
Recientemente se ha desarrollado un nuevo ventilador mecánico domiciliario (VENTIlogic® LS Weinmann Geräte für Medizin GmbH. Hamburg, Alemania) que dispone de una función de asistencia de la tos incorporada a los modos ventilatorios, denominada LIAM® (Lung inflation assist manoeuvre). Esta función consiste en insuflar los pulmones con una presión alta que puede llegar hasta los 50 cmH2O simulando un suspiro.
La ventaja de esta técnica es que el cierre activo de la glotis no es un requisito para su realización.
Datos preliminares muestran una mejora en el PFT comparable los dispositivos mecánicos clásicos de asistencia de la tos, con la ventaja que en algunos casos viene incorporado dentro de las opciones del ventilador mecánico.
Referencias
2. Leith DE. The development of cough. Blum BI, Duncan K, editors. Am Rev Respir Dis 1985; 131 (5): S39-S42.
3. Trebbia G, Lacombe M, Fermanian C, Falaize L, Lejaille M, Louis A, et al. Cough determinants in patients with neuromuscular disease. Respir Physiol Neurobiol 2005;146 (2-3): 291-300.
4. Sancho J, Servera E, Díaz J, Marín J. Comparison of peak cough flows measured by pneumotachograph and a portable peak cough flow meter. Am J Phys Med Rehabil 2004; 83 (8): 608-12
5. Chatwin M, Ross E, Hart N, Nickol AH, Polkey MI, Simonds AK. Cough augmentation with mechanical insufflation/exsufflation in patients with neuromuscular weakness. Eur Respir J 2003; 21 (3): 502-8.
6. Bach JR, Saporito LR. Criteria for extubation and tracheostomy tube removal for patients with ventilatory failure. A different approach to weaning. Chest 1996; 110(6): 1566-71.
7. Bach JR. Mechanical insufflation-exsufflation. Comparison of peak expiratory flows with manually assisted and unassisted coughing techniques. Chest 1993; 104 (5):
1553-62.
8. Anderson J, Hasney K, Beaumont N. Systematic review of techniques to enhance peak cough flow and maintain vital capacity in neuromuscular disease: the case for mechanical insufflation-exsufflation. Phys her Rev 2005; 10 (1): 25-33.
9. Torres-Castro R, Monge G, Vera R, Puppo H, Céspedes J, Vilaró J. Estrategias terapéuticas para aumentar la eficacia de la tos en pacientes con enfermedades neuromusculares (Therapeutic strategies to increase the effectiveness of cough). Rev Med Chil. 2014 Feb;142(2):238-45. Spanish. doi: 10.4067/S0034-98872014000200013. PMID: 24953113.
10. Boitano LJ. Equipment options for cough augmentation, ventilation, and noninvasive interfaces in neuromuscular respiratory management. Pediatrics 2009; 123 Suppl 4:
S226-30
11. Kang SW, Bach JR. Maximum insufflation capacity. Chest. 2000 Jul;118(1):61-5. doi: 10.1378/chest.118.1.61. PMID: 10893360.
12. Senent C, Golmard JL, Salachas F, Chiner E, Morelot Panzini C, Meninger V, et al. A comparison of assisted cough techniques in stable patients with severe respiratory insufficiency due to amyotrophic lateral sclerosis. Amyotroph Lateral Scler 2011; 12 (1) 26-32
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Graduado en Lic. Kinesiología y Fisiatría (UBA). Especialista en Kinesiología Cardio-Respiratoria por la Universidad Favaloro.