La fisioterapia respiratoria es una rama de la kinesiología que se enfoca en el tratamiento y la rehabilitación de las afecciones respiratorias.
¿Qué es la fisioterapia respiratoria?
La fisioterapia respiratoria se define como el conjunto de técnicas y maniobras llevadas a cabo por un fisioterapeuta /kinesiólogo especialista con el objetivo de:
- Favorecer el aclaramiento mucociliar,
- Aumentar el volumen de secreciones bronquiales expectoradas,
- Mejorar la función pulmonar.
Las enfermedades respiratorias pueden presentarse en forma aguda o crónica, y pueden resultar en la acumulación de secreciones en las vías aéreas centrales y periféricas. En este contexto, podemos clasificar a la fisioterapia respiratoria en dos categorías principales:
- TÉCNICAS
- POSTURAS
Indicaciones de la fisioterapia respiratoria
La fisioterapia respiratoria está indicada en diversas situaciones y afecciones respiratorias. Algunas de las indicaciones comunes para la fisioterapia respiratoria son:
- Enfermedades respiratorias crónicas: La fisioterapia respiratoria es especialmente beneficiosa en enfermedades como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), fibrosis quística, bronquiectasias y asma, entre otras. Ayuda a mejorar la función pulmonar, aliviar los síntomas respiratorios y prevenir complicaciones.
- Acumulación de secreciones: Cuando hay acumulación excesiva de secreciones en las vías respiratorias, como moco o flemas, puede ayudar a movilizar y eliminar esas secreciones, facilitando la expectoración y reduciendo la obstrucción.
- Atelectasia: Puede ser útil en casos de atelectasia, que es la falta de expansión completa de los pulmones debido al colapso de áreas alveolares. Las técnicas pueden ayudar a expandir los pulmones y mejorar la ventilación.
- Debilidad muscular respiratoria: Cuando hay debilidad en los músculos respiratorios, como ocurre después de una cirugía torácica o en enfermedades neuromusculares, puede ayudar a fortalecer esos músculos y mejorar la eficiencia de la tos.
- Preparación preoperatoria y postoperatoria: Antes de una cirugía pulmonar, la fisioterapia respiratoria puede ayudar a optimizar la función pulmonar y preparar al paciente para el procedimiento. Después de la cirugía, la fisioterapia respiratoria ayuda a prevenir complicaciones pulmonares y acelerar la recuperación.
Contraindicaciones de la fisioterapia respiratoria
La fisioterapia respiratoria puede estar contraindicada en ciertos casos o condiciones específicas. Algunas situaciones en las que la fisioterapia respiratoria puede estar contraindicada incluyen:
- Hemoptisis activa: Si hay presencia de sangrado activo en las vías respiratorias, la fisioterapia respiratoria puede aumentar el riesgo de hemorragia o empeorar la situación. En este caso, es necesario controlar y estabilizar el sangrado antes de considerar la aplicación de técnicas de fisioterapia respiratoria.
- Inestabilidad cardiovascular: En pacientes con inestabilidad cardiovascular, como insuficiencia cardíaca descompensada, arritmias graves o hipertensión no controlada, la fisioterapia respiratoria puede aumentar la carga de trabajo del corazón y empeorar la condición cardiovascular. Es necesario evaluar y estabilizar la situación cardíaca antes de iniciar el tratamiento.
- Trauma torácico reciente: En casos de trauma torácico reciente, como fracturas costales o lesiones pulmonares, la fisioterapia respiratoria puede ser contraindicada debido al riesgo de empeorar el dolor, causar daño adicional o comprometer la integridad de las estructuras afectadas.
- Neumotórax no resuelto: Si el paciente presenta un neumotórax no resuelto o con drenaje insuficiente, la fisioterapia respiratoria puede aumentar el riesgo de agravar el neumotórax o provocar complicaciones.
- Inestabilidad vertebral cervical: En presencia de inestabilidad vertebral cervical, como en lesiones o fracturas cervicales, se deben evitar las maniobras de fisioterapia respiratoria que involucren movimientos o posiciones que puedan comprometer la columna cervical.
Clasificación de las técnicas de fisioterapia respiratoria
Hay diferentes tipos de técnicas utilizadas en la fisioterapia respiratoria, que se adaptan a las necesidades específicas de cada paciente. A continuación se presenta una clasificación de las técnicas más utilizadas por los kinesiólogos, organizadas en cuatro grupos: 1) posicionamiento, 2) técnicas de compresión de gas, 3) ondas de choque y 4) otras técnicas respiratorias.
Cada categoría incluye:
Posicionamiento
- Drenaje postural
Técnicas de compresión de gas
- Tos dirigida o asistida
- TEF (técnica de espiración forzada)
Ondas de choque
- Percusión
- Vibración
Otras técnicas respiratorias
- Ciclo activo de la respiración
- Drenaje autogénico
- PEP (Presión Expiratoria Positiva)
- Flutter
Drenaje postural
El objetivo del drenaje postural es utilizar la gravedad para asistir la movilización de secreciones de áreas específicas del pulmón, verticalizando el bronquio segmentario o lobar.
El segmento pulmonar elegido para el drenaje debe ubicarse por sobre la carina. Las posturas son utilizadas en forma individual o asociadas a otras técnicas de higiene bronquial.
Cada posición se debe adoptar por 3 a 15 minutos. En pacientes en estado de postración se recomienda utilizar por lo menos 1 hora diaria de posición prona.
Para lograr efectividad en el drenaje de las bases pulmonares se requiere una posición de trendelemburg de 45 grados.
Es importante considerar el rol preponderante del posicionamiento en caso de enfermedad grave, postración y patología respiratoria obstructiva.
Indicaciones
- Excesiva producción de secreciones
- Tos infectiva
- Bronquiectasias
- Fibrosis quística
- Atelectasias
- Deterioro del intercambio gaseoso
Contraindicaciones
- Enfisema subcutáneo
- Anestesia o catéteres epidurales
- Injertos de piel sobre el tórax
- Reciente colocación de marcapasos
- Sospecha de tuberculosis pulmonar
- Contusión pulmonar
- Broncoespasmo
- Osteomielitis costal
- Coagulopatía
- Dolor torácico
Tos dirigida o controlada
La tos es una espiración forzada, explosiva, que interviene como defensa mecánica del árbol traqueo bronquial. La misma puede ser espontánea (refleja) o provocada (voluntaria).
La velocidad lineal de una secuencia de tos es más elevada que la del flujo a alto volumen y sobrepasa la velocidad obtenida por otras técnicas.
En la práctica se debe distinguir la tos irritativa no productiva (seca), que se debe inhibir, de la tos fisiológica que hay que educar.
La tos dirigida busca imitar los atributos de una tos espontánea efectiva, con ayuda del control voluntario sobre el reflejo y compensando la limitaciones físicas (control glótico, fortalecimiento muscular, coordinación, estabilización de la vía aérea).
Es una técnica eficaz para drenar 5 a 6 primeras ramificaciones bronquiales. Para comprimir el sector periférico, la tos debe ser ejecutada a bajo volumen desde el VRE (volumen de reserva espiratorio).
La tos a bajo volumen no tiene la misma eficacia para desobstruir las pequeñas vías, como la tos a alto volumen sobre la vía aérea central.
Puede ser asistida, para incrementar la presión espiratoria, con una fuerza centrípeta desde epigastrio y región anterior del tórax, en coordinación con el esfuerzo del paciente.
Una tos eficaz debería generar un pico flujo tosido de 160 l/min como mínimo, con una presión no inferior a 60 cm H2O.
Efectos secundarios
- Trauma laringeo
- Aplastamiento epiglótico
- Riesgo de ruptura alveolar
- Riesgo de fractura costal en osteoporosis
- Aumento de la presión intracraneal
- Aumento de la presión arterial
Contraindicaciones
- Neumotórax no drenado
- T.E.C (traumatismo encéfalo craneal)
- Hernia abdominal
Efectividad y evidencia
La eficacia en la utilización de la tos como técnica de permeabilidad de la vía aérea dependerá de la cantidad de mucus, la gravedad de la patología obstructiva y de la estabilidad del árbol bronquial.
Tanto en pacientes fibroquísticos, Rossman y DeBoeck, como Bateman en pacientes EPOC, encontraron resultados similares.
Estos autores colocan a la tos como una técnica de fisioterapia respiratoria efectiva con beneficios en la función pulmonar y el clearance de secreciones.
Técnica de espiración forzada (TEF)
Es el aumento de la circulación del aire hacia la boca asociado a la acción de un mecanismo de limpieza de alta presión, facilitando el clearance bronquial.
Se realizan espiraciones forzadas a glotis abierta con volúmenes pulmonares medios y bajos, continuando con respiraciones diafragmáticas y relajación.
El proceso se repite hasta conseguir el máximo clearence bronquial.
Esta técnica fue estudiada por Pryor y colaboradores en pacientes con fibrosis quística, sumada a drenaje postural y ejercicios de reexpansión pulmonar, comparado contra drenaje postural con vibración y percusión. Los pacientes que utilizaron TEF expectoraron mayor cantidad de secreciones en menor tiempo.
Sutton comparó grupos tratados con TEF, TEF con drenaje postural y tos dirigida, estudiados con técnicas de clearence de radio marcadores en sujetos con enfermedades de gran producción de secreciones.
El grupo que realizó TEF y drenaje obtuvo una cantidad expectorada significativamente mayor (p<.05), concluyendo que esta técnica es efectiva y debería incluirse en las terapias de higiene bronquial .
Indicaciones
- Necesidad de movilizar secreciones (a bajo volumen para vía aérea periférica y alto para vía aérea central)
- Atelectasias
- Prevención de complicaciones pulmonares en el post-operatorio
- Cómo fisioterapia respiratoria de rutina en pacientes con fibrosis quística, bronquiectasias, lesionados medulares.
- Incluida dentro de un protocolo de higiene bronquial
- Para obtención de muestra de esputo para cultivo.
Contraindicaciones
- Hipertensión endocraneana
- Infarto agudo de miocardio
- Lesiones de cabeza y cuello no estabilizadas
- Embarazo
- Neumotórax no drenado
- Osteoporosis
Complicaciones
- Reducción de la perfusión miocárdica
- Incontinencia
- Fatiga
- Cefalea
- Parestesias
- Dolor torácico
- Reflujo gastroesofágico
Percusión
Es la aplicación sobre la pared torácica, en la región del segmento a drenar, de golpes con la mano ahuecada (clapping).
Con la maniobra se busca despegar secreciones adheridas y mejorar su desplazamiento a la vía aérea de mayor calibre.
Su eficacia es proporcional a la energía del inicio, dependiendo de la fuerza de la maniobra y de la rigidez de la caja torácica.
Este fenómeno vibratorio podría, por resonancia a través del órgano hueco (pulmón), aumentar la amplitud de los movimientos ciliares.
La gama de frecuencia ideal para el transporte del mucus es de 25 a 35 Hz mientras que manualmente se alcanza 1 a 8 Hz.
- 1 Hz = 1 ciclo por segundo
No hay evidencia convincente sobre la superioridad de esta técnica sobre otras.
Puede resultar eficaz en pacientes con secreciones voluminosas proximales o como medio de estimulación de la tos, pero no puede ser utilizada como única técnica de higiene bronquial.
Vibración
Constituye un movimiento oscilatorio aplicado sobre el tórax con una frecuencia ideal entre 3 y 75 Hz, con el fin de modificar la reacción del mucus bronquial, alterando sus propiedades físicas (disminución de la viscosidad) para facilitar su depuración.
Se ha demostrado in-vitro la capacidad de las vibraciones de modificar la visco elasticidad del mucus bronquial.
La aplicación de esta técnica ofrece dificultad en la realización de modo eficaz (13 Hz) durante un tiempo suficiente, además de los limites físicos de la transmisión a través del órgano hueco, eventualmente modificado en función de la patología.
No existe evidencia concluyente sobre la eficacia de la aplicación mecánica o manual de vibraciones torácicas, ni sobre la frecuencia óptima.
Evidencia en el posicionamiento y las ondas de choque
- Campbell y otros reportaron cambios posteriores a la aplicación de técnicas de fisioterapia respiratoria con caída inmediata en el VEF1, pero esto no se producía si solo se utilizaba el drenaje postural, concluyendo que la caída del VEF1 se producía por el broncoespasmo provocado por la percusión, en pacientes con bronquitis crónica.
- Mackenzie y colaboradores obtuvieron en sus resultados mejoría radiológica en el 68% de los pacientes estudiados que se encontraban en ventilación mecánica y recibieron drenaje postural, vibraciones torácicas y percusión. Sin cambios significativos en la PaO2.
- En un estudio realizado en 22 pacientes hospitalizados con patologías agudas variadas no quirúrgicas, que recibieron drenaje postural de 5 minutos y luego 10 minutos de drenaje y percusión, Connors y col. reportaron una caída significativa en la oxigenación arterial.
- Oldenberg comparó pacientes con bronquitis crónica estables que recibieron drenaje postural a 15 grados, tos y ejercicios. Encontró que el drenaje con tos inhibida no incrementó la producción de esputo comparado con el grupo control.
En resumen, podemos decir que el drenaje postural se puede considerar una técnica efectiva de fisioterapia respiratoria. Con respecto a la percusión y la vibración no hay estudios comparativos y parece no aportar beneficios adicionales.
Ciclo activo de la respiración
Es una forma de clearance de la vía aérea que mejora la función pulmonar sin provocar descenso de la oxigenación.
A diferencia de las técnicas de percusión y vibración, no requieren participación activa del kinesiólogo.
Esta técnica es una combinación de respiración controladas, expansiones torácicas y espiraciones forzadas.
Las respiraciones controladas se realizan a volumen corriente habitual con el tórax inferior, relajado la parte superior del tórax y hombros. Esto se realiza entre períodos de expansiones torácicas y TEF.
Los ejercicios de expansión torácica consisten en respiraciones profundas seguidas de una pausa inspiratoria, la cual es fundamental como mecanismo de prevención de atelectasias.
Esto se repite 3 o 4 veces seguido de un período de respiraciones controladas.
Finalmente se realizan espiraciones forzadas con la técnica ya descripta (TEF).
Drenaje autógeno o autogénico
El drenaje autógeno o autogénico tiene muchos de los atributos de la técnica de ciclo activo. El objetivo es respirar a diferentes volúmenes pulmonares para crear el mayor flujo aéreo posible en las diferentes generaciones de bronquios.
Como consecuencia de esto el mucus se despega a bajos volúmenes pulmonares, se reúne a volúmenes medios y luego es evacuado a volúmenes altos.
Estas son las fases del drenaje autógeno:
Durante la ejecución de esta técnica hay un balance entre la tendencia de la vía aérea al colapso y la necesidad de mover el aire lo suficientemente rápido para arrastrar secreciones.
Vale destacar que se puede combinar con el ciclo activo de la respiración y con TEF.
PEP
La aplicación de presión positiva espiratoria en la vía aérea es una técnica de higiene bronquial creada para evitar el colapso de la misma. Hay tres de estas técnicas:
PEP de baja presión
Consiste en la utilización de una máscara o pieza bucal que cuenta con una válvula de resistencia espiratoria (10-20 cm H2O).
El paciente realiza 15 a 20 respiraciones lentas (3 segundos) con el dispositivo, luego lo quita para toser o realiza espiraciones forzadas.
Demostró igual o mayor eficacia que las técnicas convencionales.
PEP de alta presión
Es similar al anterior pero durante la espiración el paciente exhala en forma forzada incrementando la presión.
Va desde capacidad pulmonar total a una espiración con maniobras de CVF, creando presiones entre 40 y 100 cm H2O.
PEP oscilante
Ver Flutter.
Flutter respiratorio
El flutter respiratorio es un dispositivo manual utilizado en fisioterapia respiratoria para proporcionar presión positiva espiratoria (PPE). Esta técnica de higiene bronquial produce una PEP oscilante. Consiste en un dispositivo con una boquilla y perforaciones en el extremo, con un interior en forma de cono que alberga una bola de metal.
El paciente inspira y luego exhala dentro del dispositivo, moviendo la bola metálica provocando obstrucción y vibración sobre el flujo aéreo. Esta vibración ayuda a aflojar y movilizar las secreciones en las vías respiratorias, facilitando su expulsión.
El ángulo en el que el paciente sostiene el Flutter determina la frecuencia (6 a 26 HZ) y el esfuerzo espiratorio del paciente determina la presión.
El paciente realiza 10-12 respiraciones y luego tose.
Esto se repite 3 o 4 veces, resultando en 15 a 20 minutos de terapia de higiene bronquial.
ELTGOL
La técnica de espiración lenta y completa con glotis abierta en posición de decúbito lateral (ELTGOL) consiste en que el paciente coloque el pulmón a desobstruir en una posición infralateral. El fisioterapeuta se sitúa detrás del paciente y le indica que realice una espiración lenta con la glotis abierta hasta alcanzar el volumen residual, acompañando esta maniobra con sus manos. El objetivo principal de esta técnica es lograr una deflación máxima del pulmón en la región infralateral, y se aplica especialmente en pacientes colaboradores mayores de 10 años, con el propósito de desobstruir las vías bronquiales distales.
ELPr | Técnica de espiración prolongada lenta
La técnica de espiración prolongada lenta (ELPr) es un método pasivo que ayuda a la espiración mediante la aplicación de una presión manual toracoabdominal lenta. Esta presión se inicia al final de una espiración espontánea y se mantiene hasta alcanzar el volumen residual, con el propósito de incrementar el volumen espiratorio. Durante esta técnica, se contrarrestan de 2 a 3 intentos inspiratorios. La ELPr se utiliza principalmente en lactantes y niños pequeños.
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