El trigger reverso es un tipo de asincronía que se genera cuando el esfuerzo de un paciente se produce después del inicio de la respiración del ventilador mecánico.
Por lo general, es un fenómeno que ocurre a lo largo de muchas respiraciones consecutivas provocando un efecto de “acumulación” o “apilamiento”.
Detección del trigger reverso
La detección visual de un trigger reverso puede variar entre los diferentes modos ventilatorios.
El primer reconocimiento comienza cuando vemos que el paciente no desencadenó la respiración del ventilador.
Detección del esfuerzo durante la inspiración del ventilador
El esfuerzo ‘activado’ frecuentemente comienza en algún lugar durante la insuflación y continúa durante la expiración.
La detección del esfuerzo del paciente que es ‘activado’ por una respiración del ventilador es más simple de ver durante la ventilación controlada por presión (Figura 1), porque el flujo cambiará cuando el esfuerzo ocurra lo suficientemente temprano en la fase inspiratoria.
Durante la ventilación controlada por volumen (Figura 2) el esfuerzo se puede detectar en el trazado de presión-tiempo si el flujo es constante, ya que el flujo generalmente no cambiará en respuesta al esfuerzo del paciente.
Si la respiración llega lo suficientemente tarde durante la inspiración y se establece una pausa, es posible que observe una pérdida de meseta (Figura 2; flechas rojas).
Puede ser difícil diagnosticar cuando el flujo se establece lo suficientemente alto para igualar el esfuerzo del paciente porque la presión puede no caer lo suficiente como para ser evidente, pero si el esfuerzo continúa en la fase espiratoria, generalmente se nota en la forma de onda espiratoria (Figura 2; flechas amarillas).
El trigger reverso durante la fase espiratoria en ventilación mecánica
Un hallazgo común en el trigger reverso es la alteración del flujo espiratorio máximo al inicio de la exhalación (FIGURA 1 y 2; flechas amarillas). La alteración del flujo es como la del ciclo corto; de hecho, técnicamente es un ciclo corto porque la respiración de la máquina termina mientras el paciente todavía está haciendo un esfuerzo inspiratorio.
¿Cuándo aparece el trigger reverso y cómo se corrige?
La presencia del trigger reverso es más común de lo que se pensaba anteriormente. Generalmente aparece en pacientes muy sedados, con o sin lesión pulmonar.
Es frecuente de ver en aquellos pacientes que están transitando desde una sedación profunda hacia una más superficial.
También el trigger reverso se ha descrito en pacientes con muerte cerebral confirmada. Por lo tanto, el mecanismo exacto no está claro y, de hecho, puede haber múltiples mecanismos.
Trigger reverso evidenciado con señal NAVA
Este video muestra el trigger reverso junto a una señal NAVA. Se observa como el ventilador es disparado por la activación del diafragma de los pacientes.
Debe tenerse en cuenta que el aumento de la sedación a menudo no resolverá la asincronía y puede ser necesaria la parálisis para evitar la lesión pulmonar, sobre todo en la etapa aguda; o disminuir la sedación si la condición clínica del paciente lo permite.
El trigger reverso y la lesión pulmonar
El trigger reverso es una causa de “respiraciones dobles” y acumulación de ventilaciones, lo cual es perjudicial en el caso que el ventilador proporcione una segunda respiración (Figura 3).
En la figura 3, el esfuerzo del paciente comienza lo suficientemente después de la respiración de la máquina, lo que da como resultado que el ventilador suministre una respiración adicional. La forma de onda superior es presión, la media es el flujo, la inferior es la presión esofágica.
En la figura 4, el esfuerzo comienza justo antes de la espiración, y el esfuerzo es lo suficientemente fuerte como para generar una respiración adicional administrada por el ventilador.
Incluso utilizando el modo ciclado por tiempo en lugar del modo ciclado por flujo, sería difícil evitar la acumulación de la respiración a menos que el tiempo inspiratorio fuera superior a 2 segundos. Nuevamente la forma de onda superior es presión, la media es flujo, la inferior es presión esofágica.
En la figura 5 podemos ver a la izquierda el apilamiento de la respiración en el doble ciclado: el paciente inicia la primera respiración. A su vez, a la derecha vemos el trigger reverso en donde primero se administra la respiración de la máquina y luego sigue el esfuerzo del paciente ( la onda superior es la presión, la media es el flujo, la inferior es la presión esofágica).
Una solución posible frente al trigger reverso
Una solución puede ser bajar la frecuencia respiratoria establecida y disminuir la sedación.
Debe diferenciarse del ciclado prematuro y el doble ciclado en donde el paciente puede necesitar alargar el tiempo inspiratorio y/o aumentar la sedación.
En relación al daño potencial del trigger reverso, deberá tenerse presente que una contracción excéntrica durante la fase espiratoria, puede provocar un movimiento de pendelluft (movimiento de aire de una región del pulmón a otra). Esto causaría una tensión excesiva en algunas regiones pulmonares durante la fase inspiratoria.
Todo esto dependerá de la fuerza de la contracción diafragmática, la fase del ciclo ventilatorio en que aparezca y si consigue administrar una segunda ventilación ( respiración acumulada ).
Referencias
2. Murias G, de Haro C, Blanch L. Does this ventilated patient have asynchronies? Recognizing reverse triggering and entrainment at the bedside. Intensive Care Med. 2016 Jun;42(6):1058-61. doi: 10.1007/s00134-015-4177-3. Epub 2015 Dec 16. PMID: 26676866.
3. Delisle S, Charbonney E, Albert M, Ouellet P, Marsolais P, Rigollot M, et al. Patient-Ventilator Asynchrony due to Reverse Triggering Occurring in Brain-Dead Patients: Clinical Implications and Physiological Meaning. Am J Respir Crit Care Med 2016;194(9):1166-1168.
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Graduado en Lic. Kinesiología y Fisiatría (UBA). Especialista en Kinesiología Cardio-Respiratoria por la Universidad Favaloro.