EVALUACION DEL PACIENTE 4

La anamnesis y el síntoma principal en la evaluación del paciente

Los datos más importantes que se extraen de la anamnesis para el diagnóstico de una discapacidad se encuentran en el Síntoma principal, la Enfermedad actual y la Historia social / vocacional del manejo habitual del paciente.

La naturaleza del síntoma principal puede proporcionar la clave de la existencia de una discapacidad. Los datos de la enfermedad actual pueden determinar la extensión de la pérdida funcional sobre la base de sus actividades personales.

La historia social y vocacional evalúa el medio ambiente proporcionando una visión de la estructura psicológica del paciente.

El examen de los sistemas y la historia médica previa contribuyen a la evaluación de la capacidad residual.

Anamnesis

La anamnesis constituye el primer paso fundamental en la evaluación de cualquier paciente y, en el caso de personas con discapacidades o limitaciones funcionales, desempeña un papel crucial en el diagnóstico y la planificación de su manejo. Durante este proceso, el médico o profesional de salud recopila información detallada sobre el síntoma principal, la enfermedad actual, la historia social y vocacional, además de otros aspectos relevantes. Cada uno de estos componentes aporta datos esenciales para comprender la situación clínica y la capacidad funcional del paciente.

Síntoma principal

El síntoma principal es, en muchos casos, el eje central de la anamnesis. Este puede ofrecer información crítica para identificar una posible discapacidad o pérdida funcional.

Todos los síntomas principales o las razones fundamentales por las que un paciente recurre a un médico derivan de alteraciones en la salud o en el bienestar. Estas alteraciones crean en el paciente: 1) miedo o ansiedad, 2) malestar o 3) incapacidad funcional.

Las manifestaciones principales que contienen información sobre incapacidad para realizar una función son las más aptas para asociarse con una enfermedad crónica y las más adecuadas para indicar la presencia de discapacidad.

Los tipos de enfermedades que con mayor frecuencia producen manifestaciones de pérdida funcional son aquellos que afectan al sistema musculoesquelético, al sistema nervioso o al sistema cardiovascular.

La lista de las principales manifestaciones y del diagnóstico final del alta que se presenta en el cuadro anexo a la clase se extrajo de una serie de cuadros. En esta lista las afirmaciones que se refieren a funciones están escritas en cursiva.

Enfermedad actual: entendiendo la extensión de la pérdida funcional

La enfermedad actual proporciona un marco temporal y clínico para analizar la evolución del cuadro del paciente. En este contexto, se investigan aspectos como el inicio de los síntomas, su progresión, los tratamientos previos y los resultados obtenidos. Estos datos permiten evaluar el grado de pérdida funcional que la enfermedad ha generado sobre la base de las actividades personales y profesionales del paciente.

Por ejemplo, en un paciente con esclerosis múltiple, la anamnesis detallada podría revelar un deterioro progresivo de la marcha y el equilibrio, lo que sugiere la necesidad de estrategias de rehabilitación motora y dispositivos de asistencia para optimizar la independencia. Además, este análisis ayuda a priorizar los objetivos terapéuticos, ya sea para mejorar la funcionalidad, aliviar los síntomas o prevenir complicaciones futuras.

Historia social y vocacional: el entorno como factor clave

La historia social y vocacional del paciente ofrece una visión integral del impacto que la enfermedad o discapacidad tiene en su entorno y vida cotidiana. Este componente de la anamnesis evalúa aspectos como las condiciones de vivienda, el apoyo familiar, la dinámica social y la capacidad del paciente para desempeñar su rol en el ámbito laboral. También proporciona información valiosa sobre la estructura psicológica del paciente y cómo afronta los desafíos asociados con su condición.

Por ejemplo, un paciente que trabaja en la construcción y presenta una lesión lumbar puede enfrentar barreras significativas para reincorporarse a su actividad laboral debido a las demandas físicas de su empleo. En este caso, la anamnesis vocacional permite explorar alternativas, como la adaptación del puesto de trabajo, el entrenamiento en nuevas habilidades o la orientación hacia actividades más adecuadas a su capacidad funcional.

Contribución del examen de los sistemas y la historia médica previa

El examen de los sistemas y la revisión de la historia médica previa complementan la evaluación inicial, proporcionando una visión global de la salud del paciente. La revisión de sistemas permite identificar síntomas relacionados con otros órganos o sistemas que podrían estar contribuyendo a la discapacidad. Por su parte, la historia médica previa aporta información sobre enfermedades crónicas, cirugías, traumatismos o antecedentes familiares relevantes que pueden influir en la situación actual.

Estos datos también son esenciales para determinar la capacidad residual del paciente, es decir, la cantidad de funcionalidad que conserva a pesar de su condición. Por ejemplo, un paciente con antecedentes de un accidente cerebrovascular podría tener limitaciones en la movilidad, pero si conserva fuerza en el lado no afectado y presenta buena capacidad cognitiva, esto sugiere un potencial significativo para la rehabilitación.

Capacidad de deambulación

Manifestaciones relacionadas con una pérdida funcional también se presentan en pacientes que deambulan. Por lo tanto, es necesario conocer la capacidad de deambulación del paciente en diferentes medios.

Los ambientes de mayor importancia son su hogar, su entorno inmediato y la comunidad en toda su extensión. Por ejemplo, un paciente puede ser totalmente independiente para caminar dentro y en los alrededores de su casa, pero no en la comunidad. Medios como los que ofrecen los teatros, restaurantes, subterráneos o los comercios céntricos pueden requerir que se le brinde una asistencia física parcial para que pueda conducirse con seguridad. Para este paciente el diagnóstico de discapacidad incluirá el problema de una ambulación disminuida en la comunidad.

Si un paciente no camina, pero utiliza una silla de ruedas, es necesario conocer la extensión de su independencia. Por ejemplo, el evaluador debe establecer si el paciente es capaz de maniobrarla en forma independiente dentro de su casa, si también puede utilizarla en forma inde- pendiente fuera de ella y si puede emplearla en forma satisfactoria y sin asistencia en sus actividades en la comunidad.

Algunas preguntas modelo para explorar la capacidad ambulatoria son:

1. ¿Puede caminar sin ayuda?
2. ¿Utiliza algún accesorio (bastones, muletas, ortesis)?
3. ¿Usa silla de ruedas?
4. ¿Existe un límite en la distancia que puede caminar (o recorrer en su silla de ruedas) fuera de su casa?
5. ¿Puede y sale para visitar amigos o para ir a restaurantes y tiendas?
6. ¿Sufre caídas?
7. ¿Conduce un automóvil?
8. ¿Puede subir escaleras?

Resumen

La anamnesis y la evaluación del síntoma principal son pilares en el diagnóstico y manejo de pacientes con discapacidades o limitaciones funcionales. Este enfoque no solo ayuda a identificar las causas subyacentes, sino que también permite evaluar el impacto de la enfermedad en las actividades personales, sociales y laborales del paciente. Una anamnesis detallada y un análisis integral de los factores involucrados son esenciales para diseñar un plan de tratamiento efectivo y centrado en las necesidades individuales del paciente.

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