Acinetobacter b: Control de infecciones y Desinfección cíclica (UTI)

Las infecciones nosocomiales causadas por Acinetobacter baumannii resistente a carbapenémicos (CRAB) representan un desafío significativo en el ámbito hospitalario, especialmente en unidades de cuidados intensivos (UCI). Este patógeno oportunista es conocido por su capacidad para sobrevivir en entornos hospitalarios y su resistencia a múltiples fármacos, lo que complica su erradicación y aumenta el riesgo de brotes mortales. Tradicionalmente, el control de estos brotes ha requerido medidas extremas como el cierre temporal de salas o la agrupación de pacientes infectados, lo que puede limitar la capacidad operativa de las UCI y afectar la atención de otros pacientes críticos.

En 2018, un brote de CRAB en una UCI de 12 camas puso a prueba la efectividad de las estrategias convencionales de control de infecciones. Para abordar este problema sin recurrir a medidas tan drásticas, los investigadores implementaron un enfoque multimodal que combinaba la higiene rigurosa, la ampliación del muestreo de detección y un innovador procedimiento de limpieza y desinfección ambiental. Este estudio analiza el impacto de esta intervención en la reducción de la incidencia de CRAB en la UCI afectada, proporcionando evidencia sobre la efectividad de nuevas estrategias de control de infecciones en entornos de alto riesgo.

Contexto de la Acinetobacter baumannii resistente a carbapenémicos

En la última década, las infecciones por Acinetobacter baumannii resistente a carbapenémicos (CRAB) han incrementado de manera preocupante en las unidades de cuidados intensivos (UCI) a nivel global, con una prevalencia particularmente alta en países como Italia y Grecia. Este patógeno representa un desafío considerable para los sistemas de salud debido a su capacidad para sobrevivir en superficies hospitalarias y su resistencia a los biocidas convencionales, lo que complica su erradicación y contribuye a la persistencia de brotes en entornos hospitalarios. La capacidad del CRAB para adherirse y sobrevivir en diferentes materiales lo convierte en un organismo de difícil control, haciendo que las infecciones relacionadas con este microorganismo sean especialmente difíciles de manejar en la UCI.

En este contexto, la implementación de intervenciones efectivas y específicas de prevención y control de infecciones (PCI) es crucial para frenar la propagación de CRAB en los hospitales. Las estrategias multimodales de PCI, que combinan diversas medidas de prevención, han demostrado ser particularmente efectivas en la lucha contra este tipo de infecciones. Sin embargo, existe un debate en torno a la aplicación pragmática de estas estrategias, especialmente en entornos con recursos económicos y logísticos limitados. La mayoría de los estudios que abordan la efectividad de las intervenciones en UCI han adoptado un enfoque no controlado, lo que dificulta la generalización de sus resultados. En muchos casos, el control exitoso de brotes de CRAB ha requerido la implementación de medidas drásticas, como la transferencia de pacientes infectados a áreas de cohorte o incluso el cierre temporal de la UCI. Sin embargo, estas prácticas son complicadas de llevar a cabo en hospitales con una sola UCI y recursos limitados, lo que subraya la necesidad de enfoques innovadores y adaptados a las realidades de cada institución. En este estudio, se presenta el control exitoso y rápido de un brote de CRAB en una UCI endémica, mediante la aplicación de un paquete de PCI sin la necesidad de agrupar pacientes, cerrar la UCI o interrumpir admisiones, mostrando una alternativa viable en contextos similares.

Intervención

Para controlar el brote de Acinetobacter baumannii resistente a carbapenémicos (CRAB) en la UCI, se implementó un paquete de intervención compuesto por cinco componentes, diseñados para abordar de manera integral los diferentes factores que contribuían a la propagación de esta infección. La intervención se desplegó durante el brote y se estructuró en acciones a largo y corto plazo.

El primer componente del paquete de intervención fue un refuerzo proactivo de las prácticas rutinarias de prevención y control de infecciones (PCI) entre el personal de salud. A partir del 28 de febrero de 2018, se intensificó el cumplimiento de la higiene de manos, utilizando 100 observaciones directas de los “5 momentos” de la OMS, llevadas a cabo por enfermeras especializadas en PCI, quienes luego proporcionaron retroalimentación verbal personalizada. Se creó un “grupo de mejora” compuesto por personal médico y de enfermería, con el objetivo de analizar y abordar cuestiones críticas relacionadas con el cumplimiento de la higiene de manos. Además, se monitoreó el cumplimiento de las precauciones de contacto mediante listas de verificación específicas y se realizaron reuniones con el personal de radiología y transporte para reforzar las medidas de PCI.

El segundo componente fue la ampliación del cribado de CRAB a todos los pacientes con una estancia prevista en la UCI superior a 24 horas. Este cribado incluyó la recolección de muestras de diferentes áreas del cuerpo, como la axila, la ingle, la tráquea y el recto, tanto al ingreso como de manera semanal. Las muestras se analizaron utilizando placas de agar MacConkey selectivas con discos de meropenem, aumentando la detección temprana de CRAB.

El tercer componente consistió en la implementación de medidas universales de precaución de contacto para todos los pacientes, independientemente de su estado de CRAB. Estas medidas incluían el uso de equipo de protección personal (EPP) en cada unidad de paciente, con guantes y batas de un solo uso, además de la aplicación rigurosa de los 5 momentos de la OMS para la higiene de manos.

El cuarto componente introdujo un muestreo ambiental exhaustivo, utilizando gasas estériles humedecidas para frotar vigorosamente todas las superficies de la UCI. Este procedimiento, basado en recomendaciones previas, fue diseñado para aumentar la sensibilidad en la detección de CRAB en el entorno hospitalario.

Finalmente, el quinto componente, aplicado una sola vez, fue la implementación de una limpieza y desinfección radical cíclica de todas las habitaciones, áreas y pacientes. Esta medida intensiva buscó erradicar cualquier posible reservorio de CRAB en el ambiente de la UCI, asegurando un entorno más seguro para los pacientes y el personal.

Además de estas intervenciones, se realizó un análisis de secuenciación del genoma completo (WGS) en dieciséis aislamientos de CRAB, incluyendo tanto muestras ambientales como clínicas, para comprender mejor la dinámica del brote y confirmar la relación clonal entre los aislamientos. Este análisis permitió identificar la fuente y la ruta de transmisión del CRAB, proporcionando datos valiosos para la implementación de medidas de control más específicas y efectivas.

Procedimiento de Limpieza Radical en Bicicleta

El 12 de abril de 2018, se llevó a cabo un innovador procedimiento de limpieza radical en la UCI, diseñado para eliminar completamente cualquier rastro de Acinetobacter baumannii resistente a carbapenémicos (CRAB) en el entorno hospitalario. Este método, aplicado solo una vez durante el brote, consistió en una limpieza y desinfección terminal intensiva de cada unidad de paciente, utilizando un enfoque en ciclo continuo o “en bicicleta”.

Paso 1. Identificar un área transitoria Limpiarla y desinfectarla en cada ciclo
Paso 2. Limpiar y desinfectar los espacios comunes en cada ciclo
Paso 3. Trasladar al paciente en camilla al área de tránsito.
Paso 4. Limpiar y desinfectar el área del paciente AA
Paso 5. En el área de transición, limpie al paciente con jabón de clorhexidina, luego traslade al paciente a una cama/camilla limpia.
Paso 6. Traslade al paciente limpio en una cama/camilla desinfectada de regreso a su área original.

El procedimiento comenzó con la limpieza de una unidad transitoria que se mantendría libre durante todo el proceso. Se utilizó hipoclorito de sodio al 10% para la desinfección de las superficies ambientales y toallitas de peróxido de hidrógeno para todos los dispositivos médicos. Este proceso de desinfección se realizó meticulosamente, desde la esquina superior hasta la esquina inferior opuesta de la unidad. Una vez aplicada la solución desinfectante, se dejó secar completamente antes de volver a utilizar la superficie.

Las áreas comunes de la UCI también fueron desinfectadas antes de trasladar al paciente colonizado por CRAB de su unidad original a la unidad transitoria, que ya había sido limpiada. En esta unidad transitoria, la piel del paciente fue desinfectada utilizando paños desechables con clorhexidina al 2% sin enjuague, y se le colocó en una cama limpia. Posteriormente, el paciente fue trasladado de nuevo a su unidad original, que ya había sido desinfectada, y se repitió el proceso de limpieza en la unidad transitoria. Todo el procedimiento tomaba un promedio de seis horas para completarse y requería la contratación de un turno adicional de enfermeras y la participación de dos personas dedicadas a la limpieza.

Para garantizar la eficacia de la limpieza, las enfermeras de control de infecciones verificaron las superficies desinfectadas utilizando un aerosol de fluoresceína y una linterna ultravioleta. Los puntos fluorescentes indicaban áreas que no habían sido limpiadas de manera efectiva, lo que requería repetir la desinfección. Este enfoque sencillo permitió comprobar fácilmente la limpieza de las superficies, especialmente en áreas de difícil acceso, y ayudó a identificar la necesidad de reentrenamiento del personal o ajustes en las prácticas de limpieza. Este procedimiento meticuloso y riguroso fue un componente clave en la eliminación del CRAB de la UCI, asegurando un entorno más seguro para todos los pacientes y el personal.

Discusión

Para el control de la CRAB nosocomial en la UCI, se implementó con éxito un “paquete de cinco componentes” que combinó el refuerzo de medidas previamente recomendadas y acciones innovadoras. Entre las innovaciones, destaca un procedimiento de limpieza y desinfección radical cíclica, el cual permitió evitar el cierre de la UCI y limitar los ingresos, un desafío comúnmente observado en otras experiencias reportadas. A diferencia de intervenciones previas, en este caso no fue necesario agrupar a los pacientes, lo que facilitó la aplicación de la intervención en una UCI de espacio abierto, que es el tipo más afectado por epidemias nosocomiales. Esta experiencia puede servir de referencia para otras UCI con características similares que enfrenten brotes y situaciones de endemicidad.

En contextos donde el cierre de la UCI no es una opción viable, este procedimiento se presenta como una solución efectiva, ya que puede completarse en un promedio de seis horas con un equipo adicional de personal capacitado. Además, evita la necesidad de restringir los ingresos a la UCI, lo que representa una ventaja significativa en la gestión de brotes. La dificultad de implementar la agrupación de pacientes en UCI de espacio abierto, debido al bajo cumplimiento y las complicaciones logísticas, se supera con esta estrategia. A diferencia de otras intervenciones, esta evitó la necesidad de un turno adicional de enfermeras, un desafío común en la agrupación de personal.

Hasta el momento, no se han reportado otras intervenciones que eviten el cierre temporal o la agrupación de pacientes colonizados como medida para controlar la propagación de CRAB en la UCI. Además, dado que los cierres de salas y la limitación de admisiones representan una parte significativa de los costos asociados al control de brotes, estos hallazgos resultan especialmente valiosos.

El enfoque multimodal para el control de brotes de CRAB ha sido destacado en varias pautas y experiencias de centros únicos. Sin embargo, este estudio añadió un nuevo elemento en el control de este patógeno difícil de tratar y clarificó aspectos de la dinámica de transmisión de CRAB, un tema aún en investigación. La contaminación ambiental se identificó como la fuente más frecuente de transmisión cruzada de CRAB en la UCI.

A través del análisis de series temporales de intervenciones, se demostró que un paquete de medidas para la prevención de la neumonía, incluyendo una limpieza ambiental mejorada, tuvo un impacto significativo en la densidad de incidencia de CRAB en la UCI nosocomial, en un contexto de uso estable de AHR y antibióticos. La intervención a corto plazo resultó ser tres veces más eficaz que la de largo plazo, eliminando la carga crónica de contaminación bacteriana ambiental.

Sin embargo, la principal limitación de un programa multimodal es la dificultad para determinar cuál de las estrategias aplicadas es la más efectiva para erradicar CRAB de las UCI, ya que todas las estrategias se implementan simultáneamente. Además, se observó que la presión de colonización actúa como un amplificador de casos nosocomiales, subrayando la importancia de las estrategias de detección y el aislamiento inmediato de portadores de CRAB para prevenir la transmisión nosocomial y las infecciones subsecuentes.

La limpieza estándar con automonitoreo se demostró insuficiente para controlar la propagación ambiental de CRAB, tal como lo sugieren estudios previos. Aunque existen tecnologías emergentes para la limpieza y desinfección ambiental, estas son costosas, requieren tiempo y a menudo no son bien toleradas. Por esta razón, se optó por el uso de hipoclorito de sodio al 10% y peróxido de hidrógeno, con un enfoque en aumentar el cumplimiento mediante el uso rutinario de la Lista de verificación ambiental de los CDC. La eliminación mecánica de la biopelícula se consideró más relevante que el tipo de desinfectante utilizado para Acinetobacter.

Para reforzar el cumplimiento, se implementó el control de la integridad de la limpieza y desinfección ambiental radical cíclica mediante pulverización con fluoresceína. Este método, rápido, fácil de usar y rentable, permitió confirmar que se limpiaron todas las superficies y educar al personal de limpieza sobre la importancia de la limpieza final en un entorno tan endémico.

En cuanto a las estrategias de detección activa de CRAB, no existe un consenso universal. Sin embargo, se optó por implementar la detección activa con hisopados rectales, cutáneos y muestras respiratorias, obteniendo los mejores resultados con las muestras de piel. Se sugiere aplicar precauciones de contacto a todos los pacientes de la UCI hasta que se controle el brote, debido a que los resultados de la detección de CRAB no están disponibles de inmediato.

El muestreo ambiental de A. baumannii mediante hisopado estándar se demostró subóptimo, con tasas de sensibilidad bajas. Sin embargo, al utilizar gasas estériles prehumedecidas con BHI, más del 50% de las muestras ambientales resultaron positivas para CRAB, lo que mejoró significativamente la sensibilidad y se convirtió en el método de elección para la detección ambiental de CRAB en el hospital.

Los aislamientos de CRAB obtenidos del muestreo ambiental resultaron valiosos para investigar la transmisión en la UCI y entender la evolución del brote. Los datos de secuenciación sugieren que la contaminación ambiental fue una fuente importante de transmisión, complicando la red de transmisión. En este contexto, la secuenciación del genoma completo (WGS) jugó un papel crucial en la identificación de clones altamente relacionados y posibles reservorios ambientales.

Finalmente, los resultados deben interpretarse con cautela debido a las limitaciones del estudio: se trata de un estudio de un solo centro, con una UCI de 12 camas y 3 salas de aislamiento, lo que podría haber facilitado la transmisión cruzada. Además, el bajo uso de antibióticos y el alto consumo de AHR, sin cambios abruptos durante las intervenciones, dificultaron la observación del impacto esperado de estos factores en la resistencia.