La debilidad adquirida en la UCI (ICU-AW, por sus siglas en inglés) es un síndrome de debilidad muscular difusa y simétrica para la cual no se puede encontrar otra causa que no sea la enfermedad crítica.
¿Qué es la ICU-AW?
Es un síndrome de debilidad muscular simétrica y difusa en pacientes críticos sin otra causa agregada. Afecta al 26-65% de pacientes con asistencia ventilatoria mecánica por más de 5 días. A su vez, está asociado a un requeriemiento de más días de ventilación mecánica, mayor mortalidad, disminución de la capacidad física y detrimento de la calidad de vida.
La debilidad se define en base al examen físico de la fuerza muscular, si el paciente está alerta y cooperativo, utilizando la escala del Medical Research Council (MRC).
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Valoración de la debilidad adquirida en ICU
El MRC es una escala que se realiza al lado de la cama del paciente y es puede ser realizado por cualquier integrante del equipo de salud. Antes de empezar, se debe evaluar la colaboración del paciente.
Para ello debe poder completar estas 5 indicaciones:
A. Abra y cierre los ojos
B. Mireme
C. Abra la boca y saque la lengua
D. Diga que NO con la cabeza
E. Levante las cejas cuando cuente hasta 5
Se evalúan los diferentes segmentos:
1. Abducción del brazo
2. Flexión del antebrazo
3. Extensión de la muñeca
4. Flexión de la pierna
5. Extensión de la rodilla
6. Dorsiflexión del pie
Escala MRC de fuerza muscular
| ESCALA MRC FUERZA MUSCULAR | |
| 0 | sin contracción muscular |
| 1 | esbozo de contracción apenas visible |
| 2 | movimiento activo sin gravedad |
| 3 | movimiento activo contra gravedad |
| 4 | movimiento activo contra gravedad c/ poca resistencia |
| 5 | movimiento activo contra gravedad c/ resistencia |
Un puntaje total de MRC <48 (rango: 0-60, máximo = 60) es consistente con ICU-AW.
Estandarización del test
Para realizar ejercicios contra gravedad (MRC ≥ 3) la cabecera de la cama deberá colocarse a 45°.
Para realizar los movimientos sin gravedad (MRC <3) la cabecera de la cama deberá colocarse a 10°.
La cabeza del paciente deberá estar apoyada sobre una almohada.
Se deberán quitar las sujeciones, bajar las barandas, cuidar que las vías y los catéteres no interfieran con el movimiento.
Primero pruebe la valoración muscular para un MRC 3 y luego decida por un MRC 4 o 2 dependiendo del resultado.
Cómo evaluar el desempeño muscular
Impacto de la ICU-AW en los pacientes críticos
Hasta el 11% de todos los pacientes ingresados en una UCI y que tienen una estadía mayor a un día evolucionan con debilidad muscular consistente con ICU-AW, escalando a una prevalencia de 26-65% en pacientes ventilados mecánicamente durante más de 5 días.
La pérdida de masa muscular ocurre rápidamente durante una enfermedad crítica: por ejemplo, en comparación con el día de ingreso en la UCI, el área de la sección transversal del músculo recto femoral disminuyó un 18% al día 10 y se observó necrosis en el 54% de las biopsias musculares.
La ICU-AW también empeora la evolución durante la internación y posterior al alta del hospital.
Debilidad muscular adquirida y la ventilación mecánica
La debilidad muscular adquirida se asocia con un aumento de 2 veces en la duración de la ventilación mecánica en paciente en ventilados por más de 5 días y con una mortalidad hospitalaria de 2 a 5 veces mayor.
En pacientes con ICU-AW la mortalidad a un año casi se duplicó (30.6% vs. 17.2%, p = 0.015).
En cuanto al impacto físico, persiste en el tiempo, tanto que dos años luego de la admisión en la UCI por síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), los pacientes con ICU-AW lograron solo el 40% de la distancia predicha de test de 6 minutos frente al 60% en aquellos sin ICU-AW (p <0.01).
La debilidad muscular adquirida y los pacientes con distress (SDRA)
La supervivencia a 5 años después del SDRA fue significativamente peor en pacientes con ICU-AW. Es decir, impacta negativamente en la evolución hospitalaria, aumenta la mortalidad, empeora la capacidad física y además empeora la calidad de vida.
La ICU-AW es un síndrome frecuente, que comienza desde el ingreso del paciente en la unidad, y con un impacto importante en la evolución a corto y largo plazo.
Fisiopatología de la debilidad muscular adquirida
La ICU-AW abarca una variedad de trastornos musculares y de los nervios que pueden superponerse, incluida la polineuropatía por enfermedad crítica (CIP), la miopatía por enfermedad crítica (CIM) y la atrofia por desuso.
| CONCEPTO | DEFINICIÓN |
| CIP | ICU-AW con evidencia electrofisiológica de polineuropatía axonal sensitivo-motora |
| CIM | ICU-AW con características miopáticas en la biopsia muscular o en la electromiografía (EMG, registrada durante la contracción muscular voluntaria) |
Estos dos tipos de afección frecuentemente coexisten, dados los factores de riesgo comunes y los posibles mediadores. Fisiopatológicamente, CIP y CIM se asocian con un aumento de marcadores inflamatorios y alteraciones microcirculatorias y metabólicas que también están asociadas con el síndrome de disfunción multiorgánica.
Factores de riesgo para la debilidad adquirida
Múltiples estudios han evaluado los factores de riesgo relacionados con los pacientes y la UCI para el desarrollo de ICU-AW. La edad avanzada, la inmovilidad, la sedación, la sepsis, la falla multiorgánica, la hiperglucemia y la ventilación mecánica son factores de riesgo reportados consistentemente para ICU-AW.
Los factores de riesgo más fácilmente modificables son la inmovilidad, la sedación y la hiperglucemia. Los esteroides y los agentes bloqueantes neuromusculares también se informaron como factores de riesgo, pero sin establecer una relación causal, dado que la inmovilización y la sedación son factores de confusión en la mayoría de los análisis.
Aunque es difícil de evaluar en pacientes de la UCI, el estado físico pre-UCI parece ser un factor importante para desarrollar ICU-AW y se debe considerar al evaluar el riesgo de un paciente para ICU-AW.
El paquete de medidas ABCDEF junto con el enfoque eCASH apuntan en gran medida a responder a los distintos factores de riesgo que aquí se mencionaron.
REFERENCIAS
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Graduado en Lic. Kinesiología y Fisiatría (UBA). Especialista en Kinesiología Cardio-Respiratoria por la Universidad Favaloro.