La insuficiencia hepática se presenta en dos formas principales: insuficiencia hepática aguda y subfulminante. La insuficiencia hepática aguda se caracteriza por la aparición de encefalopatía dentro de las ocho semanas de alterada la función hepática. Por otro lado, la insuficiencia hepática subfulminante se define por la presencia de encefalopatía hepática dentro de los seis meses posteriores a la alteración de la función hepática, sin que el paciente tenga una enfermedad hepática crónica preexistente.
Es crucial diferenciar estas condiciones de otras afecciones similares, como la hepatitis severa, que implica una alteración del hepatograma con coagulopatía pero sin encefalopatía, y la hepatitis aguda sobre crónica, que es una descompensación aguda en un hígado con una enfermedad crónica conocida o desconocida.
Epidemiología
En los Estados Unidos, se registran aproximadamente dos mil casos de insuficiencia hepática aguda por año. La causa más frecuente es la toxicidad por fármacos, representando el cincuenta y dos por ciento de los casos. Además, el quince por ciento de los casos son de origen idiosincrático. Es importante destacar que el paracetamol es la causa más común de insuficiencia hepática aguda, responsable del cuarenta y dos por ciento de los casos.
Etiología de la Insuficiencia Hepática
La insuficiencia hepática puede tener diversas etiologías:
- Virus hepatotropos: hepatitis A, B, C, D y E.
- Virus no hepatotropos: virus del herpes simple, virus de la varicela-zóster, citomegalovirus y virus de Epstein-Barr.
- Toxinas y fármacos: paracetamol, tetracloruro de carbono, halotano, amoxicilina con ácido clavulánico, antiepilépticos, estatinas, antiinflamatorios no esteroides y antidepresivos tricíclicos. También drogas ilícitas como la cocaína y el éxtasis, y toxinas como la Amanita phalloides y la toxina de Bacillus cereus.
- Trastornos vasculares: tanto sistémicos, como el shock cardiogénico, como locales, como el síndrome de Budd-Chiari.
- Enfermedades metabólicas: enfermedad de Wilson, síndrome de Reye, hígado graso agudo del embarazo y síndrome HELLP.
Fisiopatología
La fisiopatología de la insuficiencia hepática implica la liberación de citoquinas, específicamente la interleucina uno y el factor de necrosis tumoral alfa, por macrófagos y células de Kupffer. Esto puede llevar a un edema cerebral debido a edema citotóxico y vasogénico, y eventualmente puede evolucionar a una falla multiorgánica.
Clínica
Los síntomas de la insuficiencia hepática pueden ser variados e incluyen:
- Náuseas, distensión abdominal, alternancia entre diarrea y estreñimiento.
- Cefalea, pérdida de apetito, fatiga, debilidad, urticaria y prurito.
- Tendencia a la hemorragia y aparición de hematomas por traumatismos leves.
- Ictericia y ascitis.
- Encefalopatía hepática, que puede variar desde grado I a IV, con síntomas progresivos que van desde cambios en el ciclo sueño-vigilia hasta coma.
Diagnóstico
El diagnóstico de la insuficiencia hepática se realiza a través de diversas pruebas y estudios:
- Laboratorio: hemograma, tiempo de protrombina y razón internacional normalizada, hepatograma, niveles de amonio, lactato, creatinina y análisis de gases en sangre. También se realizan cultivos de sangre y serologías virales para hepatitis A, B, C y D, y otras pruebas específicas como anticuerpos antinucleares y anticuerpos anti-músculo liso.
- Imágenes: ecografía, Doppler hepático y tomografía computarizada abdominal.
- Rastreo de drogas.
- Biopsia hepática si no se logra el diagnóstico por otros métodos.
Es importante recordar que los pacientes con falla hepática aguda y encefalopatía hepática grado 2 o con alteración de la razón internacional normalizada deben ser internados en una unidad de terapia intensiva.
Diagnósticos Diferenciales
Los diagnósticos diferenciales incluyen:
- Niveles de paracetamol en sangre.
- Patrón de isquemia, caracterizado por un aumento significativo de las transaminasas y lactato deshidrogenasa.
- Sospechar hepatitis B si las transaminasas están elevadas de manera significativa. Solicitar serologías.
- Sospechar hepatitis E en embarazadas en países con alta incidencia. Solicitar serologías.
- Enfermedad de Wilson si hay hemólisis con prueba de Coombs negativa y una proporción elevada de transaminasas.
- Síndrome HELLP en embarazadas con plaquetopenia.
Tratamiento
El tratamiento de la insuficiencia hepática incluye medidas generales y específicas para manejar las complicaciones:
- Sangrado: administración de plasma fresco congelado y transfusión de plaquetas según sea necesario.
- Complicaciones:
- Encefalopatía hepática: internación en unidad de terapia intensiva, administración de lactulosa y protección de la vía aérea.
- Edema cerebral: control de la presión intracraneana, elevación de la cabeza, administración de manitol intravenoso, solución salina hipertónica e hiperventilación.
- Coagulopatía: administración de plasma fresco congelado y transfusión de plaquetas.
- Insuficiencia renal: evitar agentes nefrotóxicos, hemodiálisis y considerar la necesidad de vasopresores.
- Infección: cultivos de vigilancia y bajo umbral para el uso de antimicrobianos empíricos.
- Anomalías metabólicas: infusión continua de glucosa y reposición de electrolitos.
Nuevos tratamientos a considerar incluyen el uso de dispositivos de reemplazo hepático como puente al trasplante hepático en pacientes con insuficiencia hepática aguda, y la administración de N-acetilcisteína en pacientes con falla hepática no relacionada con el paracetamol.
Recordar: el trasplante hepático es un tratamiento a considerar en pacientes con falla hepática aguda fulminante.
Conclusión
La insuficiencia hepática es una condición compleja y potencialmente mortal que requiere un diagnóstico preciso y un manejo integral. La comprensión de sus múltiples causas, la fisiopatología subyacente y las opciones de tratamiento disponibles son esenciales para mejorar los resultados clínicos y la calidad de vida de los pacientes afectados.
(1) Br VK, Sarin SK. Acute-on-chronic liver failure: Terminology, mechanisms and management. Clin Mol Hepatol. 2023 Jul;29(3):670-689. doi: 10.3350/cmh.2022.0103. Epub 2023 Mar 20. PMID: 36938601; PMCID: PMC10366797.
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