El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una condición médica grave que se caracteriza por la obstrucción parcial o total de la circulación arterial pulmonar debido a un émbolo que generalmente proviene del sistema venoso, específicamente de las extremidades inferiores (MMII), superiores (MMSS), el plexo pelviano o las cavidades cardíacas.
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Entre el 65% y el 90% de los trombos proviene de trombosis infrapatelares en las extremidades inferiores, aunque un porcentaje significativo de casos no tiene una causa aparente y se denomina enfermedad tromboembólica idiopática. El 80% de los casos se resuelve espontáneamente.
Epidemiología
El TEP afecta aproximadamente a 600,000 personas anualmente y es la tercera causa de muerte cardiovascular después del infarto y el accidente cerebrovascular (ACV).
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Factores de Riesgo
Existen múltiples factores que pueden aumentar el riesgo de desarrollar un TEP, entre ellos se incluyen:
Enfermedades y Condiciones Subyacentes
- Enfermedad maligna: Hasta el 12% de los pacientes con trombosis idiopática serán diagnosticados con cáncer en los siguientes 6 a 12 meses.
- Antecedentes de trombosis: Este es el factor de riesgo más importante.
- Tríada de Virchow (trombogénesis):
- Alteración del flujo sanguíneo (éstasis): inmovilización, viaje prolongado, compresión del sistema venoso profundo, inflamación localizada, ACV reciente.
- Daño endotelial: traumatismo, cirugía reciente, antecedentes de TVP.
- Trombofilia: resistencia a la proteína C activada, deficiencia de AT III, deficiencia de proteína C o S, mutaciones genéticas, síndrome antifosfolipídico.
Medicamentos y Tratamientos
- Anticonceptivos orales
- Terapia de reemplazo hormonal (TRH)
- Quimioterapia (QT)
Otros Factores Predisponentes
- Fractura de cadera o pierna
- Prótesis de cadera o rodilla
- Cirugía mayor
- Traumatismo mayor
- Lesión medular
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Fisiopatología
El TEP afecta tanto el sistema respiratorio como el cardiovascular:
- Respiratoria: Aumenta el espacio muerto (alteración de V/Q), hipoxemia e hiperventilación. La respuesta inflamatoria local puede causar disfunción del surfactante, atelectasia y shunts intrapulmonares.
- Cardiovascular: La obstrucción vascular aumenta la resistencia vascular pulmonar, incrementa la poscarga y la tensión en la pared del ventrículo derecho (VD), lo que puede llevar a su dilatación, disfunción, isquemia y, en casos severos, falla del VD y shock cardiogénico.
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Evaluación de la Probabilidad Clínica
La probabilidad clínica de TEP puede evaluarse mediante el puntaje de Wells:
| Parámetro | Versión original (puntos) | Versión simplificada (puntos) |
|---|---|---|
| TVP o TEP previas | 1.5 | 1 |
| FC ≥ 100 lpm | 1.5 | 1 |
| Inmovilización o cirugía < 4 semanas | 1.5 | 1 |
| Hemoptisis | 1 | 1 |
| Cáncer activo | 1 | 1 |
| Signos clínicos de TVP | 3 | 1 |
| TEP es el diagnóstico más probable | 3 | 3 |
Probabilidad clínica:
- Baja: 0-4 puntos (original), 0-1 puntos (simplificada)
- Alta: ≥ 5 puntos (original), ≥ 2 puntos (simplificada)
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Diagnóstico
El método de elección inicial para confirmar un TEP es la angio-TC de tórax, con un valor predictivo positivo del 85%. En casos donde la angio-TC no es viable, un centellograma ventilación/perfusión puede ser una alternativa. Otros estudios incluyen el ECG, Rx de tórax, ecodoppler venoso de MMII y niveles de dímero D.
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Tratamiento
El tratamiento del tromboembolismo pulmonar incluye principalmente la anticoagulación, que debe iniciarse de inmediato si la sospecha clínica es alta. Las opciones de tratamiento incluyen:
- Heparina de bajo peso molecular (HBPM): No requiere monitorización rutinaria excepto en casos específicos.
- Heparina no fraccionada (HNF): Preferida en pacientes con insuficiencia renal, obesidad mórbida y en el perioperatorio.
- Fondaparinux: No requiere controles de laboratorio y se administra una vez al día.
- Anticoagulantes orales (warfarina o acenocumarol): Requieren control periódico de INR.
- Nuevos anticoagulantes orales (dabigatrán, rivaroxabán, apixabán): No requieren monitorización de la coagulación y tienen un rápido inicio de acción.
- Trombolisis: Indicada en TEP masivo con compromiso hemodinámico.
- Trombectomía: En casos con compromiso hemodinámico o contraindicación para trombolisis.
- Filtro de vena cava inferior: Considerado en pacientes con contraindicación para anticoagulación.
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Duración del Tratamiento
- TVP: 3 meses
- TEP con factor de riesgo limitado: 6 meses
- Tratamiento prolongado en casos recurrentes, espontáneos o con factores de riesgo presentes (como cáncer).
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Conclusión
El tromboembolismo pulmonar es una emergencia médica que requiere un diagnóstico rápido y un tratamiento adecuado para reducir la alta mortalidad asociada. La comprensión de los factores de riesgo, la fisiopatología y las opciones de tratamiento es esencial para el manejo efectivo de esta condición potencialmente mortal.
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(1) Essien EO, Rali P, Mathai SC. Pulmonary Embolism. Med Clin North Am. 2019 May;103(3):549-564. doi: 10.1016/j.mcna.2018.12.013. PMID: 30955521.
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