Hemorragia Digestiva: Guía Completa y Evaluación

La hemorragia digestiva es un término médico que se refiere al sangrado que ocurre dentro del tubo digestivo, desde el esfínter esofágico superior hasta el ano. Este tipo de sangrado puede clasificarse en dos tipos principales: hemorragia digestiva alta y hemorragia digestiva baja, dependiendo de su origen anatómico.

Hemorragia digestiva. Diferencias entre alta y baja

La hemorragia digestiva alta constituye aproximadamente el 80% de los casos. Se origina por encima del ángulo de Treitz y se presenta con mayor frecuencia mediante hematemesis, que es el vómito con sangre, y melena, que son heces negras y alquitranadas. En estos casos, los niveles de urea en sangre suelen estar elevados y se pueden escuchar ruidos hidroaéreos aumentados durante la auscultación abdominal.

Por otro lado, la hemorragia digestiva baja representa el 20% restante de los casos. Se origina por debajo del ángulo de Treitz y suele presentarse con hematoquecia, que es la presencia de sangre roja en las heces, o proctorragia, que es el sangrado rectal. En estos casos, los niveles de urea en sangre suelen ser normales y los ruidos hidroaéreos no presentan alteraciones significativas.

Evaluación inicial

Para evaluar inicialmente una hemorragia digestiva, se debe realizar un interrogatorio detallado del paciente, incluyendo antecedentes de hemorragia, consumo de antiinflamatorios no esteroides, coagulopatías, uso de anticoagulantes y signos de sangrado. También se debe indagar sobre antecedentes de angor o disnea. El examen físico es crucial, evaluando la frecuencia cardíaca, la presión arterial, especialmente buscando signos de ortostatismo, la frecuencia respiratoria, los pulsos periféricos y la perfusión periférica. Es fundamental realizar un tacto rectal y colocar una sonda nasogástrica para lavado gástrico.

Estimación de Pérdida Hemática

La estimación de la pérdida hemática se puede clasificar de la siguiente manera:

• Pérdida mínima a moderada: se manifiesta con taquicardia en reposo.
• Pérdida de al menos el 15% de la volemia: se manifiesta con ortostatismo.
• Pérdida de al menos el 40% de la volemia: se manifiesta con hipotensión.

Los exámenes complementarios incluyen análisis de laboratorio para medir el hematocrito, coagulograma y plaquetas, así como agrupar sangre para una eventual transfusión y realizar un electrocardiograma. Si es necesario, se debe proceder a la estabilización hemodinámica del paciente mediante la administración de líquidos intravenosos, transfusión de glóbulos rojos y corrección de trastornos de coagulación y plaquetas.

Signos de alarma

Existen varios signos de alarma que deben ser considerados, entre ellos la hematemesis roja rutilante, la hematoquecia o la presencia de sangre rutilante en la sonda nasogástrica, la edad avanzada y comorbilidades como cirrosis, insuficiencia renal o enfermedades cardiopulmonares, inestabilidad hemodinámica y alteraciones en los resultados de laboratorio, especialmente coagulopatías y caída del hematocrito o hemoglobina. La disociación entre los niveles de urea y creatinina es sugestiva de una hemorragia digestiva alta. Además, se debe prestar atención a síntomas como deterioro del sensorio, palpitaciones, mareo, angor y extremidades frías.

Ante la presencia de estos signos de alarma, se debe considerar la internación en unidades de cuidados críticos y realizar una videoendoscopia digestiva alta, conocida como VEDA, de urgencia. Si no se presentan signos de alarma, se debe continuar con el control hasta realizar una VEDA o una colonoscopia programada, según la sospecha clínica.

Pronóstico

La hemorragia digestiva alta tiene una alta mortalidad, que oscila entre el 7% y el 10%. El lavado gástrico de rutina no se recomienda, ya que no contribuye significativamente a la identificación del sangrado grave ni facilita el proceso endoscópico. Solo se sugiere para remover coágulos, sangre o partículas que dificulten la endoscopia. Los objetivos de la VEDA son identificar el sitio de sangrado, detener la hemorragia y evitar su recurrencia.

Diagnóstico y tratamiento

En cuanto al diagnóstico y tratamiento de la hemorragia digestiva alta, las causas más comunes incluyen:

• Úlcera péptica: que representa el 55% de los casos y se trata mediante endoscopia y administración de inhibidores de la bomba de protones, como omeprazol. También se deben eliminar factores de riesgo como el consumo de AINEs, tratamiento de Helicobacter pylori y manejo del estrés.
• Varices esofágicas: que representan el 14% de los casos y se tratan mediante ligadura endoscópica o escleroterapia.
• Malformaciones arteriovenosas: representan el 6% de los casos.
• Síndrome de Mallory-Weiss: representa el 5% de los casos y generalmente se maneja con una conducta expectante.
• Tumores y erosiones: representan el 4% de los casos y requieren un manejo específico según la localización y extensión.
• Lesión de Dieulafoy: representa el 1% de los casos y son malformaciones vasculares que requieren manejo endoscópico.

Clasificación de Forrest

La clasificación de Forrest se utiliza para evaluar el riesgo de resangrado en úlceras pépticas:

• Grupo I: vaso sangrante pulsátil (Ia) o en napa (Ib), que indica hemorragia activa. Requiere tratamiento endoscópico y atención en unidades de cuidados intensivos.
• Grupo II: incluye vaso visible (IIa), coágulo adherido (IIb) y mancha pigmentaria.
• Grupo III: base limpia, sin estigmas de sangrado, con un riesgo de resangrado muy bajo.

Manejo General de la HDA

El manejo general de la hemorragia digestiva alta incluye un control exhaustivo del paciente, suspender la ingesta oral, asegurar dos accesos intravenosos adecuados, reanimación precoz con líquidos y transfusiones si es necesario. Las transfusiones se indican en caso de inestabilidad hemodinámica, hemoglobina menor de 9 g/dL en pacientes de alto riesgo o menor de 7 g/dL en pacientes de bajo riesgo. Se debe evitar la transfusión en hemorragia variceal. Además, se debe administrar un bolo de 80 mg de omeprazol y continuar con altas dosis hasta definir la causa del sangrado, así como realizar una evaluación por gastroenterología.

Factores de Riesgo de Resangrado

Los factores de riesgo de resangrado en úlceras pépticas incluyen inestabilidad hemodinámica, hemoglobina menor de 10 g/dL, sangrado activo al momento de la endoscopia, úlceras de gran tamaño y localización de la úlcera en áreas de difícil acceso.

Manejo General de la HDB

La hemorragia digestiva baja puede autolimitarse en el 80-85% de los casos, con una mortalidad del 2-4%. La videocolonoscopia es el procedimiento de elección para el diagnóstico de hemorragia digestiva baja aguda y crónica, con una precisión diagnóstica del 75-90%.

Las causas comunes de hemorragia digestiva baja incluyen:

• Sangrado diverticular: causa más frecuente de hemorragia digestiva baja aguda, con alta prevalencia en ancianos y origen predominante en el colon derecho. La mayoría de los casos cede espontáneamente y no requiere tratamiento a menos que se encuentren estigmas de sangrado en la endoscopia.
• Sangrado hemorroidal: debido a venas submucosas dilatadas, con tratamiento tópico o quirúrgico según la gravedad.
• Angiodisplasia: vasos dilatados y ectásicos, con sangrado episódico y autolimitado. Requiere tratamiento endoscópico si el sangrado persiste.
• Colitis isquémica: inflamación de la mucosa, más frecuente en ancianos y en el colon izquierdo. Se maneja de forma conservadora o quirúrgica según la gravedad.
• Colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn: con sangrado leve a moderado, asociado a diarrea, moco, dolor y tenesmo. Tratamiento con 5-aminosalicilatos, glucocorticoides, inmunomoduladores y terapia biológica.
• Radiación: hemorragia secundaria a radioterapia abdominal y pélvica, que puede aparecer años después. Tratamiento con corticoides.
• Infecciones: diarrea sanguinolenta con moco o pus, acompañada de dolor abdominal y fiebre. Tratamiento específico según el agente infeccioso.
• Tumores: sangrado intermitente o anemia. Tratamiento quirúrgico o resección endoscópica según el caso.

Evaluación de la HDB

En la evaluación inicial de un paciente con sospecha de hemorragia digestiva baja y inestabilidad hemodinámica, se debe colocar una sonda nasogástrica para realizar un lavado gástrico y una videoendoscopia digestiva alta de urgencia para descartar una hemorragia digestiva alta. Si no se encuentra el sitio de sangrado y la pérdida hemática es significativa, se debe proceder a una angiografía. Si el sangrado se autolimita o es escaso, se puede realizar una videocolonoscopia en las primeras 24 horas.

Sangrado Gastrointestinal Oculto

En caso de no encontrar la causa del sangrado y si este persiste, se debe considerar la posibilidad de un sangrado gastrointestinal oculto y optar por una enteroscopia. El sangrado gastrointestinal oculto se presenta inicialmente con sangre oculta en heces o anemia ferropénica sin evidencia de pérdida de sangre. El sangrado oscuro se refiere a hemorragia persistente o recurrente sin etiología obvia después de una videoendoscopia digestiva alta, videocolonoscopia y evaluación del intestino delgado, representando hasta el 5% del total de las hemorragias digestivas.

Conclusión

En resumen, la hemorragia digestiva es una condición médica que requiere una evaluación rápida y precisa, así como un manejo adecuado para prevenir complicaciones graves. La identificación del sitio de sangrado y la estabilización hemodinámica del paciente son pasos cruciales para el éxito del tratamiento.

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