Los modos de ventilación de control dual han surgido como una tecnología prometedora, que integra los beneficios de la ventilación con control de volumen y la ventilación con control de presión. El objetivo principal de la ventilación de control dual es garantizar una ventilación minuto constante mientras permite tasas de flujo variables, combinando así las ventajas de los métodos controlados por volumen y presión. A pesar de la creciente popularidad de estos modos, existe evidencia limitada que respalde su uso rutinario. Una comprensión crítica del funcionamiento del control dual y la interpretación de los gráficos del ventilador es esencial para que los médicos empleen estos modos de manera efectiva y segura.
La ventilación de control dual se puede clasificar en dos tipos principales: control dual dentro de una respiración y control dual respiración a respiración. El control dual dentro de una respiración cambia del control de presión al control de volumen durante una sola respiración. Este método, utilizado en modos como el soporte de presión con volumen asegurado y el aumento de presión, tiene como objetivo reducir el trabajo de la respiración al tiempo que garantiza un volumen tidal mínimo (VT) y un volumen minuto (V˙E). Por el contrario, el control dual respiración a respiración ajusta el límite de presión respiración a respiración para mantener un VT seleccionado. Este modo funciona de manera similar a tener un terapeuta respiratorio ajustando continuamente los ajustes de presión para lograr el VT deseado.
La ventaja del control dual dentro de una respiración es su potencial para reducir el trabajo respiratorio del paciente al combinar un flujo inicial alto de respiraciones limitadas por presión con la estabilidad de las respiraciones limitadas por volumen. Sin embargo, seleccionar el nivel de soporte de presión adecuado es crucial, ya que configuraciones incorrectas pueden conducir a una ventilación inadecuada. Además, el VT administrado puede exceder el VT establecido y no existe un mecanismo para reducir el soporte para controlar el VT. Esta variabilidad en el VT administrado presenta desafíos, particularmente en el mantenimiento de estrategias de volumen tidal bajo, esenciales para ciertas poblaciones de pacientes.
La ventilación con soporte de volumen y el soporte de presión variable representan otro enfoque de la ventilación de control dual, con el objetivo de combinar los beneficios del soporte de presión con la V˙E y VT consistentes de la ventilación controlada por volumen. Estos modos ajustan automáticamente el nivel de soporte de presión en función de la retroalimentación continua del VT, lo que permite que el soporte de presión disminuya a medida que mejora la mecánica pulmonar o aumenta el esfuerzo del paciente. Sin embargo, la reacción de estos sistemas a las condiciones cambiantes, como la obstrucción del flujo de aire o el esfuerzo del paciente, puede conducir a complicaciones como PEEP automática, asincronía paciente-ventilador y presión excesiva en las vías respiratorias.
Un desafío significativo con la ventilación de control dual es la incapacidad para distinguir entre una mejoría en la compliance pulmonar y un mayor esfuerzo del paciente. Esta limitación puede resultar en ajustes inadecuados en el soporte del ventilador, lo que podría retrasar el destete y prolongar la dependencia de la ventilación mecánica. Además, la respuesta del algoritmo de control dual a la PEEP automática puede exacerbar el atrapamiento de aire y complicar aún más la interacción paciente-ventilador, creando un ciclo de mayor soporte de presión y empeoramiento de la ventilación.
El análisis de formas de onda es una herramienta fundamental para que los médicos detecten el uso inadecuado de los modos de control dual y ajusten la configuración en consecuencia. Al inspeccionar de cerca los gráficos del ventilador, los médicos pueden identificar problemas como PEEP automática, asincronía paciente-ventilador y variabilidad en el VT administrado. La comprensión de estas formas de onda permite ajustes más precisos a la configuración del ventilador, optimizando la comodidad del paciente y la efectividad de la ventilación mientras se minimizan los riesgos.
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(1) Branson RD, Johannigman JA. The role of ventilator graphics when setting dual-control modes. Respir Care. 2005 Feb;50(2):187-201. PMID: 15691391.
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