¿Hay que descansar los músculos respiratorios con ventilación mecánica controlada?

El estudio “Revisión de la teoría a la práctica: fracaso del destete: ¿debemos descansar los músculos respiratorios con ventilación mecánica controlada?” de Theodoros Vassilakopoulos, Spyros Zakynthinos y Charis Roussos, aborda un tema crítico en el manejo de pacientes que requieren ventilación mecánica. El estudio investiga si la ventilación mecánica controlada (VMC) debe usarse para descansar los músculos respiratorios en pacientes que no logran destetarse de la ventilación después de una prueba de respiración espontánea o extubación. Tradicionalmente, la justificación detrás del uso de VMC en tales casos ha sido permitir que los músculos respiratorios se recuperen de la fatiga. Sin embargo, esta revisión desafía esa sabiduría convencional al presentar evidencia reciente que cuestiona la existencia de una fatiga muscular respiratoria duradera en estos pacientes.

La premisa principal del uso de VMC se basa en la suposición de que la fatiga muscular respiratoria necesita reposo para la recuperación. Sin embargo, el estudio indica que los criterios para terminar las pruebas de respiración espontánea se establecen de manera que evitan que los pacientes desarrollen fatiga muscular respiratoria de baja frecuencia. Estos criterios aseguran que los pacientes vuelvan a la ventilación mecánica antes de que la fatiga se vuelva significativa. Como resultado, la necesidad de descansar completamente los músculos respiratorios usando VMC no está justificada en base a los criterios ampliamente aceptados para el fracaso del destete.

Un hallazgo significativo del estudio es el posible efecto adverso de la VMC, conocido como disfunción diafragmática inducida por ventilador (DDIV). La DDIV resulta del uso prolongado de VMC y se caracteriza por una disminución de la capacidad de generación de fuerza del diafragma. La revisión destaca que la evidencia experimental relaciona la VMC con la atrofia del músculo diafragmático, el estrés oxidativo y la lesión estructural, que en conjunto contribuyen a la DDIV. Este hallazgo subraya la importancia de reevaluar el uso de VMC en el manejo del fracaso del destete.

Dados los efectos perjudiciales de la VMC en el diafragma, los autores abogan por el uso de modos de soporte ventilatorio parcial siempre que sea posible. Los modos de ventilación parcial, como la ventilación con soporte de presión o la ventilación con asistencia proporcional, ayudan a mitigar el impacto negativo de la ventilación mecánica en los músculos respiratorios. Estos modos brindan suficiente soporte a los músculos respiratorios sin descargarlos por completo, preservando así la función muscular y reduciendo el riesgo de DDIV.

Además, la revisión sugiere la administración simultánea de antioxidantes en pacientes sometidos a VMC. Los antioxidantes pueden reducir el estrés oxidativo, que es uno de los mecanismos que contribuyen a la DDIV. Los autores señalan que los antioxidantes probablemente sean beneficiosos y no dañinos en entornos de cuidados intensivos. Por lo tanto, su uso junto con la VMC podría ofrecer una estrategia protectora contra la DDIV mientras los pacientes recuperan su función respiratoria.

En resumen, el estudio cuestiona el uso tradicional de VMC para descansar los músculos respiratorios en pacientes con fracaso del destete. Proporciona evidencia convincente de que los criterios de destete actuales previenen el desarrollo de una fatiga muscular respiratoria significativa, lo que niega la necesidad de una descarga muscular completa. Además, la revisión enfatiza los efectos nocivos de la VMC prolongada en el diafragma y aboga por el soporte ventilatorio parcial y la terapia con antioxidantes como alternativas preferibles. Este enfoque tiene como objetivo mejorar los resultados de los pacientes al preservar la función diafragmática y reducir la incidencia de DDIV.

En última instancia, esta revisión exige un cambio de paradigma en el manejo del fracaso del destete, instando a los médicos a adoptar estrategias que equilibren la necesidad de reposo de los músculos respiratorios con la prevención de la disfunción diafragmática. Al repensar el uso de VMC e incorporar apoyo parcial y terapia con antioxidantes, los proveedores de atención médica pueden mejorar el proceso de recuperación de los pacientes que están dejando la ventilación mecánica. (1) Vassilakopoulos T, Zakynthinos S, Roussos C. Bench-to-bedside review: weaning failure–should we rest the respiratory muscles with controlled mechanical ventilation? Crit Care. 2006 Feb;10(1):204. doi: 10.1186/cc3917. PMID: 16356210; PMCID: PMC1550863.