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Ventilación mecánica domiciliaria

Circuito respiratorio

Tanto los generadores de flujo continuo como los ventiladores mecánicos domiciliarios (VD), generan presión positiva en las vías respiratorias del paciente a través de un sistema de tubuladuras llamado circuito respiratorio.

La parte distal del circuito respiratorio se conecta al paciente a través de una interfaz invasiva (cánula de traqueotomía) o no invasiva (máscara/pieza bucal).

Existen tres tipos principales de circuitos posibles para los equipos domiciliarios que veremos a continuación:

Circuito único/simple ventilado

Este circuito es utilizado por todos los generadores de flujo continuo y por algunos VD (generalmente equipos binivelados).

Requiere de puertos de fuga intencional para permitir la salida del aire exhalado por el paciente. Estos puertos de fuga son conocidos como puertos exhalatorios pasivos y pueden encontrarse en el mismo circuito o en la máscara.

circuito simple ventilacion mecánica domiciliaria
Circuito Simple con puerto exhalatorio. a. VD con circuito simple con puerto de fuga en máscara (mascarilla ventilada, codo transparente). b. Circuito simple con puerto de fuga en la tubuladura y máscara no ventilada (codo azul sin puertos de fuga). En el caso de uso con traqueostomía debe utilizarse válvula de fuga en la tubuladura, que es un puerto de fuga con una válvula antiasfixia incorporada.

Los circuitos de una sola tubuladura se conectan directamente a la interfaz del paciente (invasiva o no invasiva). Cuando se utiliza este circuito simple conectado a una cánula de traqueostomía es recomendable colocar una válvula de fuga en vez de un puerto exhalatorio, dado que la válvula de fuga además de permitir la salida del aire a través de los puertos tiene incorporada una válvula antiasfixia.

Circuito único/simple no ventilado

Es utilizado por los VD. Posee en la tubuladura una válvula exhalatoria por donde se elimina el aire exhalado. Durante la inspiración, la válvula se cierra, mientras que durante la espiración, a medida que la válvula se desinfla, se permite exhalar aire a través de ella.

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Por este motivo, esta válvula además de permitir la salida del aire, a menudo funciona como una válvula generadora de presión positiva al final de la espiración (PEEP/EPAP).

 

Circuito simple no ventilado
a. Circuito simple no ventilado (con válvula exhalatoria) a. con máscara sin puertos de fuga (máscara no ventilada, codo azul). b. con pieza bucal.

Circuito doble

Este circuito también es exclusivo de algunos VD (ventiladores de soporte de vida). El circuito de doble tubuladura se compone de una rama inspiratoria y de una rama espiratoria cuyos extremos proximales están conectados a los puertos de salida inspiratoria y espiratoria del ventilador (donde se encuentran las válvulas inspiratoria y exhalatoria del VD).

circuito doble ventilacion mecánica domiciliaria
Ventilador con circuito doble y máscara no ventilada (codo Azul).

Las extremidades distales están conectadas a una “pieza en Y” que permite la conexión con la interfaz del paciente (cánula de traqueostomía o pieza bucal/máscara no invasiva).

Algunos VD proporcionan la compensación automática del volumen compresible y el cálculo de la impedancia del circuito, después de una maniobra de calibración. Esta función es un recurso ideal para mejorar la funcionalidad del VD sobre todo en términos de disparo inspiratorio.

También muchos VD dan la opción de elegir entre configuraciones de circuitos para adultos y pediátricos con diferentes calibres. Además, en algunos casos, un mismo VD puede ser configurado para admitir alguno de los 3 tipos de circuitos, solo dos, o simplemente dar la posibilidad de uso con un tipo de circuito.

Tipo de circuito ventilatorio, interfaz y la reinhalación de CO2

Existe un potencial riesgo de reinhalación del Dióxido de carbono (CO2) del aire espirado según el circuito utilizado.

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Con los circuitos dobles o simples no ventilados (con válvula exhalatoria activa) el riesgo de reinhalar CO2 espirado es mínimo y estaría en relación solamente con el volumen de espacio muerto de la interfaz, pero aun así el impacto clínico es mínimo.

Por el contrario, con los circuitos simples con puertos de fuga intencional, la reinhalación de CO2 dependerá de la cantidad de aire exhalado que quede dentro del circuito al momento de la siguiente inspiración.

Estudios han demostrado que la posición del puerto exhalatorio influye en la reinhalación de CO2, obteniendo un lavado de CO2 más eficiente cuando la fuga se coloca en la máscara.

Otro factor que interviene en el grado de reinhalación de manera inversamente proporcional es el valor de EPAP (a valores mayores de EPAP, menor es la reinhalación de CO2). Por este motivo, los nuevos dispositivos que utilizan rama simple con puertos de fuga, el valor mínimo posible de programación de EPAP es de 4 cm de H2O (para asegurar un lavado efectivo de CO2).

reinhalación de co2 circuitos ventilatorios
(Imagen adaptada de Scala R, Naldi M. Ventilators for noninvasive ventilation to treat acute Respiratory failure. Respir Care. 2008 Aug; 53(8):1054-80). Con tubuladura simple no ventilada (presencia de válvula exhalatoria) o con la colocación de una válvula de plateau al circuito simple (en reemplazo de los puertos de fuga exhalatorios) los valores de reinhalación son mínimos. En cambio con una tubuladura simple con puertos exhalatorios pasivos (circuito ventilado la disminución significativa de la reinhalación de CO2 se ve a partir de la colocación de 4 cm H2 O de EPAP.

Fuente: Guías Ventilación Mecánica Domiciliaria de la AAMR. https://www.aamr.org.ar/

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