La traqueostomía es un procedimiento médico comúnmente utilizado en el entorno de cuidados intensivos para mejorar la vía aérea y facilitar la respiración en pacientes con afecciones respiratorias graves. Consiste en la creación de una abertura en la tráquea, justo por debajo de la laringe, a través de la cual se inserta un tubo de traqueostomía. Esta técnica permite una vía de acceso directa a la tráquea, evitando la obstrucción de las vías respiratorias superiores y proporcionando una vía segura y estable para la administración de oxígeno y la eliminación de secreciones.
La traqueostomía se realiza en situaciones en las que los pacientes requieren una ventilación prolongada o tienen dificultades para respirar de manera efectiva. Estas condiciones pueden incluir lesiones traumáticas graves, enfermedades pulmonares crónicas, insuficiencia respiratoria aguda, síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y otras patologías que comprometen la función pulmonar. El objetivo principal de la traqueostomía en cuidados críticos es mejorar la oxigenación y la ventilación de los pacientes, aliviando la carga sobre los músculos respiratorios y permitiendo una recuperación más rápida y eficiente.
En este artículo, exploraremos en detalle la traqueostomía en el contexto de cuidados críticos, abordando aspectos clave como su anatomía y fisiología, las indicaciones y el manejo adecuado, así como el papel fundamental de la kinesiología respiratoria en la rehabilitación de pacientes con traqueostomía. Además, analizaremos las complicaciones y medidas de prevención asociadas con este procedimiento, y resaltaremos la importancia de contar con un equipo multidisciplinario de profesionales de la salud para garantizar la atención integral y el cuidado óptimo de los pacientes.
Anatomía y Fisiología de la Traqueostomía
La traqueostomía es un procedimiento quirúrgico que implica la creación de una abertura en la tráquea, específicamente en la parte baja del cuello, a través de la cual se inserta un tubo de traqueostomía. Esta técnica tiene como objetivo proporcionar una vía de acceso directa a la tráquea, permitiendo la ventilación y la eliminación de secreciones de manera más efectiva en pacientes que requieren cuidados críticos.
La tráquea es un tubo cartilaginoso flexible que conecta la laringe con los bronquios, y su función principal es facilitar el paso del aire hacia y desde los pulmones. La traqueostomía se realiza generalmente en la porción anterior de la tráquea, justo por debajo de la laringe, donde se encuentra una estructura cartilaginosa en forma de herradura conocida como cartílago cricoides.
Al realizar una traqueostomía, se crea una incisión quirúrgica en la piel y los tejidos subyacentes del cuello, y se procede a realizar una abertura en la tráquea. A través de esta abertura, se inserta un tubo de traqueostomía, que puede ser de diferentes tamaños y formas, dependiendo de las necesidades del paciente. Este tubo está diseñado para mantener la vía aérea permeable y permitir el flujo de aire hacia los pulmones.
La fisiología de la traqueostomía implica la adaptación de la vía aérea y los mecanismos respiratorios a la presencia del tubo de traqueostomía. Una vez insertado, el tubo proporciona una vía de acceso directa a la tráquea, evitando la obstrucción de las vías respiratorias superiores y permitiendo una mejor ventilación. Además, facilita la administración de oxígeno suplementario y la succión de secreciones, lo que resulta especialmente útil en pacientes con dificultades respiratorias.
Es importante destacar que la traqueostomía altera la anatomía normal de la vía aérea y puede tener implicaciones en la función respiratoria. La colocación del tubo de traqueostomía puede afectar el flujo de aire y la resistencia de las vías respiratorias, lo que puede requerir ajustes en los parámetros de la ventilación mecánica o la utilización de dispositivos específicos, como cánulas de traqueostomía de alto flujo.
Indicaciones de la Traqueostomía en Cuidados Críticos
Como decíamos al inicio, la traqueostomía es un procedimiento comúnmente realizado en pacientes que requieren cuidados críticos y que presentan dificultades respiratorias prolongadas. Esta intervención se lleva a cabo con el objetivo de asegurar una vía aérea segura y facilitar la administración de oxígeno y la eliminación de secreciones. A continuación, se describen algunas de las principales indicaciones de la traqueostomía en el contexto de cuidados críticos:
Ventilación mecánica prolongada: En pacientes que requieren soporte respiratorio prolongado, la traqueostomía se considera una opción preferida en comparación con la intubación endotraqueal a través de la boca o la nariz. La traqueostomía ofrece una vía de acceso más estable y duradera para la ventilación mecánica, lo que reduce el riesgo de complicaciones asociadas con la intubación orotraqueal.
Dificultad para manejar las secreciones: La presencia de secreciones excesivas en las vías respiratorias puede ser problemática en pacientes críticamente enfermos. La traqueostomía facilita la aspiración de las secreciones de manera más eficiente, lo que ayuda a prevenir la obstrucción de las vías respiratorias y reduce el riesgo de neumonía asociada a la ventilación.
Necesidad de liberación (destete) de la ventilación mecánica: En algunos casos, la traqueostomía se realiza como parte del proceso de destete de la ventilación mecánica. El tubo de traqueostomía permite una transición gradual hacia la respiración espontánea, ya que el paciente puede recibir apoyo respiratorio a través de la traqueostomía y al mismo tiempo iniciar el proceso de respiración autónoma.
Protección de la vía aérea: En pacientes con riesgo de aspiración o lesiones en las vías respiratorias superiores, la traqueostomía puede proporcionar una vía aérea protegida. Esto es especialmente relevante en aquellos con disminución del nivel de conciencia, debilidad muscular o trastornos neurológicos que comprometen la función de la deglución y el control de la vía aérea.
Facilitar la movilización y rehabilitación: La traqueostomía permite una mayor comodidad y movilidad para el paciente, ya que no se requiere la presencia de un tubo endotraqueal en la boca o la nariz. Esto facilita la realización de terapias de rehabilitación y kinesiología respiratoria, así como el manejo de otras necesidades médicas y de enfermería.
En resumen, la traqueostomía en cuidados críticos se indica en pacientes que requieren soporte respiratorio prolongado, tienen dificultad para manejar las secreciones, necesitan ser destetados de la ventilación mecánica, requieren protección de la vía aérea o se beneficiarían de una mayor movilidad y participación en terapias de rehabilitación. La decisión de realizar una traqueostomía se basa en una evaluación cuidadosa de las necesidades y características individuales de cada paciente, con el objetivo de mejorar la gestión de las vías respiratorias y la calidad de atención en el entorno de cuidados críticos.
Tipos de cánulas de traqueostomía
A continuación se presentan los principales tipos de cánulas de traqueostomía utilizadas en el manejo de pacientes en cuidados críticos:
Cánulas de traqueostomía balón: Las cánulas de traqueostomía con balón son dispositivos tubulares diseñados específicamente para su inserción en la tráquea de pacientes que requieren ventilación mecánica en un estado agudo o subagudo. Estas cánulas están equipadas con un balón de neumotaponamiento que se utiliza para sellar y bloquear la tráquea. Es importante controlar siempre la presión del mismo (entre 20 y 25 mmHg o 25 y 30 cmH2O).
Cánulas de traqueostomía de diámetro ajustable: Estas cánulas tienen un diseño especial que permite ajustar el diámetro interno para adaptarse mejor a las necesidades del paciente. Esto puede ser útil en situaciones en las que se requiere un mayor flujo de aire o para minimizar el riesgo de fugas de aire alrededor de la cánula.
Cánulas de traqueostomía con puerto subglótico: Las cánulas de traqueostomía de este tipo están equipadas con una línea adicional que permite la aspiración de fluidos o la inyección de gas, como aire comprimido u oxígeno. Es importante realizar diariamente la aspiración del contenido orofaríngeo del paciente a través del puerto subglótico. Además, en caso de ser indicado por el kinesiólogo respiratorio, se puede realizar la inyección de aire comprimido u oxígeno por el mismo puerto para facilitar la reeducación de la deglución.
Cánulas de traqueostomía fenestradas: Estas cánulas están diseñadas con una abertura adicional en el tubo principal, conocida como fenestración. La fenestración permite que el aire fluya tanto a través de la traquea como a través de la abertura, lo que facilita la respiración normal. Esto puede ser beneficioso para pacientes que están en proceso de destete de la ventilación mecánica.
Cánulas con balón y endocánula: es otro modelo que ofrece ventajas en el cuidado de la vía aérea del paciente. Este tipo de cánula está equipada con dos endocánulas que se pueden retirar para su limpieza utilizando agua destilada o solución fisiológica. Después de la limpieza, se secan cuidadosamente con una gasa estéril y se vuelven a colocar dentro de la cánula. Este proceso es fundamental para mantener la permeabilidad de la vía aérea del paciente y prevenir obstrucciones causadas por secreciones o sangre.
Es importante tener en cuenta que la elección del tipo de cánula de traqueostomía depende de las necesidades y características específicas de cada paciente, así como de las indicaciones médicas. El equipo médico, en colaboración con los kinesiólogos respiratorios, evaluará cuidadosamente cada caso para seleccionar la cánula adecuada y garantizar una gestión óptima de la vía aérea en pacientes con traqueostomía.
Componentes de una cánula de traqueostomía
Una cánula de traqueostomía consta de varios componentes importantes que permiten su funcionamiento eficaz y seguro. Estos componentes incluyen:
Tubo externo: Es la parte principal de la cánula que se inserta en la tráquea del paciente. Puede estar hecho de materiales como plástico o metal y tiene una forma curva que se adapta a la anatomía de la tráquea.
Manguito o balón de neumotaponamiento: Es una sección inflable ubicada en el extremo proximal del tubo externo. Su función es sellar la tráquea y evitar el paso de aire entre el tubo y las paredes de la tráquea. Se infla con aire o agua destilada a través de un puerto específico.
Conexión de 15 mm: Es un conector en el extremo distal del tubo externo que permite la conexión con sistemas de ventilación mecánica u otros dispositivos respiratorios.
Cánula interna: Es una parte removible que se coloca dentro del tubo externo y ayuda a mantener la permeabilidad de la vía aérea. Puede ser de diferentes tamaños y formas, y se retira regularmente para limpieza y cambio.
Placa de sujeción: Es una estructura plana que se coloca en la parte externa del cuello del paciente y sostiene el tubo externo en su lugar. Puede tener correas ajustables para garantizar una sujeción segura.
Puertos de aspiración: Algunas cánulas de traqueostomía tienen puertos adicionales para facilitar la aspiración de secreciones y la administración de medicamentos o gases. Estos puertos se conectan a un sistema de aspiración o inyección.
Ventajas por sobre los tubos endotraqueales
Mejora de la movilidad y comodidad del paciente: La utilización de una cánula de traqueostomía permite al paciente moverse con mayor facilidad y sentirse más cómodo durante su tratamiento. Además, ayuda en el proceso de liberación de la ventilación mecánica, permitiendo una transición más suave hacia una respiración independiente.
Facilitación del mantenimiento de la vía aérea y la aspiración de secreciones: La cánula de traqueostomía proporciona un acceso más sencillo a la vía aérea inferior, lo que facilita la aspiración de secreciones y contribuye a una adecuada higiene bronquial.
Mejora del cuidado e higiene bucal y la ingesta oral: Al no haber elementos en la boca, resulta más fácil realizar la limpieza de la cavidad oral y permite que el paciente inicie la rehabilitación de la deglución y la alimentación oral en etapas avanzadas de su recuperación.
Promoción de la fonación: Con el uso de dispositivos adecuados, como válvulas de fonación, se habilita al paciente para hablar, lo que mejora la comunicación con el personal médico y su familia, generando beneficios tanto en su recuperación como en su estado psicológico.
Reducción de la resistencia al flujo de aire: La cánula de traqueostomía minimiza la resistencia al flujo de aire en el espacio muerto extratorácico, lo cual puede ser significativo en patologías crónicas y brindar mejoría en la capacidad respiratoria.
Beneficios psicológicos: La ausencia del tubo endotraqueal y sus fijaciones permite una mayor libertad de movimientos y mejora la percepción del paciente, lo que puede generar una mayor sensación de bienestar y una menor percepción de gravedad.
Potenciación de la recuperación física: El uso de la cánula de traqueostomía facilita la implementación de un plan de rehabilitación más agresivo y seguro, reduciendo el riesgo de desplazamiento de la vía aérea artificial y promoviendo una recuperación física más efectiva.
¿Cómo elegir la cánula de traqueostomía apropiada para cada paciente?
La edad, la estatura y el peso del paciente son factores determinantes para determinar el tamaño adecuado de la cánula. Al seleccionar la cánula apropiada, se deben considerar las características específicas como la longitud, la curvatura y el tamaño del balón, así como la presencia de endocánula. Además, es esencial evaluar el diámetro interno y externo, teniendo en cuenta que diferentes marcas pueden tener variaciones en el diámetro externo a pesar de compartir el mismo diámetro interno. Este análisis minucioso garantiza la elección precisa de la cánula más adecuada para cada paciente, optimizando así la seguridad y la comodidad durante el procedimiento de traqueostomía.
Para garantizar la integridad de la mucosa traqueal, se recomienda que la cánula de traqueostomía no ocupe más de dos tercios del diámetro de la tráquea. La longitud adecuada de la cánula se puede determinar mediante la evaluación de una radiografía de tórax. En dicha radiografía, se busca que el extremo de la cánula se ubique aproximadamente de 6 a 20 mm por encima de la carina, con el objetivo de prevenir lesiones traqueales y evitar la aparición de tos persistente. Este enfoque preciso en la selección y posicionamiento de la cánula garantiza una colocación segura y reduce la posibilidad de complicaciones en el paciente.
Diámetro interno y externo de la cánula
Es fundamental considerar el tamaño de la cánula en relación a su diámetro interno. Es crucial tener en cuenta que, en el caso de una cánula equipada con una endocánula, el diámetro interno real estará determinado por el de la última. Es esencial comprender que al optar por un diámetro interno más pequeño, se incrementará la resistencia al flujo de aire, dificultando la eliminación de secreciones y requiriendo una mayor presión en el balón para lograr la obstrucción adecuada de la tráquea. Por lo tanto, es fundamental seleccionar el tamaño apropiado de la cánula para asegurar un flujo de aire óptimo y una gestión efectiva de las secreciones, lo cual contribuirá al bienestar y confort del paciente.
Para evitar posibles lesiones traqueales, es importante tener en cuenta el diámetro externo de la cánula. En general, una cánula con un diámetro externo más amplio permitirá inflar el balón con menor presión, lo que podría reducir el riesgo de lesiones. Sin embargo, es importante considerar que una cánula de mayor diámetro externo podría tener dificultades para ingresar a través del ostoma o podría afectar el flujo de aire alrededor de la cánula al hablar.
Complicaciones
Con el objetivo de mejorar la comprensión de las complicaciones, se han clasificado en las siguientes categorías: tempranas y tardías.
Tempranas
Relacionadas con el procedimiento de realización: estas complicaciones están asociadas al proceso de realizar la traqueostomía. Existen dos técnicas comunes: la dilatación percutánea y la técnica abierta convencional. Es importante destacar que, cuando se siguen las prácticas adecuadas de asepsia, las complicaciones son poco frecuentes y ninguna técnica se asocia con mayores complicaciones que la otra.
Según el momento de aparición, estas complicaciones se pueden clasificar en:
Complicaciones intraoperatorias: ocurren durante el procedimiento mismo, e incluyen lesiones en la arteria innominada, laceración traqueal, fístula traqueoesofágica, creación de una falsa vía, neumotórax, neumomediastino, enfisema subcutáneo, lesión del nervio recurrente, dificultad en la colocación de la cánula, punción de estructuras adyacentes y paro cardiocirculatorio.
Complicaciones que aparecen horas después de la traqueostomía, derivadas de la propia intervención: estas incluyen infecciones como celulitis, abscesos, neumonías y descanulaciones accidentales.
Tardías
a. Relacionadas con el cuidado del ostoma: Estas complicaciones surgen debido a una higiene deficiente del ostoma (acumulación de secreciones, exceso de humedad) y un apoyo excesivo de la cánula en el ostoma. Algunas de las más comunes incluyen úlceras por decúbito de la cánula, celulitis y abscesos.
b. Relacionadas con el cuidado de la cánula: Estas complicaciones ocurren debido a un inadecuado mantenimiento de la higiene, posición, permeabilización, aspiración y acondicionamiento de los gases que se administran a través de la cánula, así como la presión de insuflación del balón.
- Complicaciones relacionadas con la higiene: neumonía, neumonía asociada al respirador, celulitis, sinusitis, generación y rotura del biofilm.
- Complicaciones relacionadas con el posicionamiento de la cánula: dificultades para tragar, desplazamiento o doblamiento del tubo, úlceras por decúbito en el cuello debido a las aletas de sujeción de la cánula, fístula traqueoesofágica, fístula arterial traqueoinnominada, estenosis traqueal, traqueomalacia.
- Complicaciones relacionadas con la permeabilización: obstrucción de la luz interna de la cánula debido a secreciones respiratorias o restos de otros fluidos.
- Pérdida de la vía aérea: una complicación grave que puede ocurrir por el desplazamiento accidental de la cánula o durante su reemplazo. Se requiere una reintubación inmediata y, una vez asegurada y permeable la vía aérea, volver a colocar la cánula mediante personal capacitado.
- Complicaciones relacionadas con el acondicionamiento de los gases: el acondicionamiento de los gases es crucial en pacientes con ventilación asistida. Se utilizan dos métodos: humidificación pasiva y humidificación activa. La falta de humidificación adecuada puede provocar obstrucción de la luz debido a la falta de humidificación de las secreciones respiratorias, ulceración o necrosis del epitelio traqueal y disminución de la actividad ciliar. La sobrehumidificación puede causar fluidificación excesiva de las secreciones, lo que lleva a una disminución del transporte ciliar, dilución del surfactante y lesión del epitelio debido a la deshidratación.
- Complicaciones relacionadas con la presión de insuflación del balón: la falta de monitorización adecuada de la presión de insuflación del balón o manguito aumenta el riesgo de estas complicaciones. La presión recomendada es de aproximadamente 20-25 mmHg o 25-30 cmH2O según la unidad de medida. Una presión excesiva puede lesionar el epitelio traqueal, causar isquemia o necrosis, disminuir o paralizar la actividad ciliar, traqueomalacia, estenosis traqueal y fístula traqueoesofágica. Por otro lado, una presión insuficiente puede provocar microaspiraciones y macroaspiraciones, así como fugas en caso de ventilación con presión positiva, desincronía paciente-ventilador, aumento del trabajo respiratorio, molestias y un mayor riesgo de neumonía asociada a la ventilación mecánica.
Conclusión
En conclusión, la traqueostomía en cuidados críticos es un procedimiento ampliamente utilizado que ofrece diversas ventajas para el manejo respiratorio de los pacientes. Sin embargo, es importante tener en cuenta las complicaciones asociadas a este procedimiento y su posterior cuidado. Una selección adecuada de la cánula, considerando las características individuales del paciente, es crucial para prevenir complicaciones tempranas y tardías. Además, un cuidado adecuado del ostoma y de la cánula, incluyendo la higiene, posicionamiento, permeabilización y presión de insuflación del balón, ayudará a minimizar el riesgo de complicaciones. La monitorización constante y la intervención oportuna son fundamentales para prevenir y manejar eficazmente las complicaciones asociadas. Con un enfoque integral y una atención cuidadosa, la traqueostomía puede ser una opción segura y beneficiosa para los pacientes en cuidados críticos que requieren soporte respiratorio a largo plazo.