Infarto Agudo de Miocardio con Supradesnivel del Segmento ST

El infarto agudo de miocardio con supradesnivel del segmento ST (IAMCEST) es una emergencia médica que requiere un diagnóstico rápido y una intervención inmediata para salvar la vida del paciente. El objetivo principal es la reperfusión temprana del miocardio afectado, y no se debe esperar a los resultados de las curvas enzimáticas para iniciar el tratamiento.

El diagnóstico de IAMCEST se basa principalmente en el electrocardiograma (ECG). Durante la fase aguda, se observa una elevación del segmento ST en más de dos derivaciones consecutivas, con un supradesnivel mayor a 1 mm. Otras características diagnósticas incluyen un bloqueo de rama izquierda (BCRI) nuevo y, en el caso de un infarto posterior, un infradesnivel en las derivaciones V1 a V3 junto con ondas R prominentes y supradesnivel en V7 a V8. En la evolución, la onda T puede invertirse o aparecer una onda Q. Si existe un BCRI previo, se aplican los criterios de Sgarbosa, que incluyen un supradesnivel del ST mayor a 1 mm concordante con el QRS y un supradesnivel mayor a 5 mm discordante con el QRS.

La localización del infarto se determina mediante las derivaciones del ECG afectadas y la arteria coronaria implicada. Por ejemplo, un infarto anteroseptal se refleja en las derivaciones V1 a V3 y afecta a la arteria descendente anterior (DA) proximal, mientras que un infarto inferior se muestra en las derivaciones II, III y aVF, y generalmente involucra a la arteria coronaria derecha (CD) en el 85% de los casos.

El pronóstico del IAMCEST puede predecirse utilizando la clasificación de Killip-Kimball, que evalúa la función ventricular del paciente. Los pacientes sin insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) tienen una mortalidad del 6%, mientras que aquellos con crepitantes hasta los campos medios tienen una mortalidad del 17%. La mortalidad aumenta significativamente en casos de edema agudo de pulmón (30-40%) y shock cardiogénico (60-80%).

El tratamiento inmediato del IAMCEST incluye manejo médico similar al de la angina inestable o síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST). La intervención percutánea (CCG o angioplastia) debe realizarse en menos de 90 minutos desde la llegada al hospital. Está indicada dentro de las primeras 12 horas de inicio de los síntomas, o incluso entre las 12-24 horas si hay isquemia persistente o el paciente está en shock. La angioplastia primaria es preferida sobre la fibrinólisis debido a su asociación con una reducción del 27% en la mortalidad, 65% en el IAM recurrente y 54% en el accidente cerebrovascular (ACV).

La fibrinólisis está indicada para pacientes con síntomas de menos de 12 horas de evolución, con un objetivo de tiempo puerta-aguja menor a 30 minutos. Sin embargo, tiene contraindicaciones absolutas como neoplasias intracraneales, hemorragia intracraneal reciente o previa, y sospecha de disección aórtica. Las contraindicaciones relativas incluyen hipertensión arterial grave y embarazo, entre otras.

Las complicaciones del IAMCEST pueden ser graves y variadas, incluyendo disfunción ventricular, shock cardiogénico, infarto recurrente y diversas arritmias. La pericarditis, el tromboembolismo y el aneurisma ventricular también son riesgos potenciales. A largo plazo, es esencial la prevención secundaria con medicación adecuada, como aspirina, betabloqueantes y estatinas, y el uso de un desfibrilador cardioversor implantable (CDI) en casos de arritmias ventriculares.

En resumen, el manejo del IAMCEST requiere un enfoque multidisciplinario, con diagnóstico y tratamiento rápidos para minimizar el daño miocárdico y mejorar el pronóstico del paciente. La intervención temprana y la prevención secundaria son cruciales para reducir la mortalidad y las complicaciones a largo plazo.

(1) Nable JV, Brady W. The evolution of electrocardiographic changes in ST-segment elevation myocardial infarction. Am J Emerg Med. 2009 Jul;27(6):734-46. doi: 10.1016/j.ajem.2008.05.025. PMID: 19751632.