Crisis asmática: generalidades

La crisis asmática es un episodio de exacerbación progresiva o súbita de los síntomas del asma, caracterizado por un aumento de la disnea, las sibilancias, la tos y la opresión torácica. Estos síntomas se asocian con un aumento de la obstrucción bronquial, siendo la disminución del VEF1 o del PFE los elementos objetivos para definir el diagnóstico y la gravedad de la crisis. Identificar y manejar adecuadamente una crisis asmática es crucial para prevenir complicaciones graves y mejorar la calidad de vida del paciente.

Entre los signos de gravedad de una crisis asmática se incluyen una frecuencia respiratoria superior a 30 respiraciones por minuto, una frecuencia cardíaca mayor de 120 lpm o menor de 60 lpm, pulso paradójico mayor de 12 mmHg, hipercapnia con niveles de CO2 superiores a 45 mmHg, hipoxemia, sudoración fría, uso de músculos accesorios para la respiración, palabras entrecortadas o cornaje, intolerancia al decúbito, alteración del sensorio, sibilancias intensas y silencio auscultatorio. Estos signos indican una situación crítica que requiere intervención médica inmediata.

El manejo de la crisis asmática varía según su gravedad. Las crisis leves o moderadas pueden tratarse de manera ambulatoria, mientras que las crisis graves requieren manejo hospitalario. Los criterios de internación incluyen la presencia de signos de gravedad, un VEF1 o PFE inicial menor al 25%, un VEF1 o PFE después del tratamiento menor al 40%, ausencia de mejoría luego de 4 a 6 horas de tratamiento, y asma mal controlado en mujeres embarazadas, las cuales tienen una baja tolerancia para la hospitalización.

El tratamiento inicial de una crisis asmática incluye la administración de oxígeno para asegurar una saturación mayor al 90%, comenzar el tratamiento con beta adrenérgicos de acción rápida como el salbutamol, y el uso de corticoides sistémicos desde el inicio para su acción rápida y segura. Los corticoides inhalatorios no se recomiendan como monoterapia pero pueden usarse junto con corticoides sistémicos para disminuir recaídas. En casos donde los beta adrenérgicos no resultan efectivos, se pueden agregar anticolinérgicos inhalatorios como el ipatropio.

El soporte ventilatorio es crucial para pacientes con hipercapnia sin encefalopatía u otros signos de gravedad que no requieren intubación urgente. La BPAP mejora el intercambio gaseoso y reduce el trabajo respiratorio. En situaciones más críticas, se requiere intubación orotraqueal para mantener una oxigenación y ventilación adecuadas, utilizando ventilación protectora para minimizar la presión de la vía aérea y prevenir el barotrauma y colapso cardiovascular.

Otras medidas terapéuticas incluyen la sedación y parálisis, y el uso de heliox (mezcla de helio y oxígeno) para reducir la resistencia al flujo aéreo, mejorando la llegada de broncodilatadores y la oxigenación. Es importante recordar que el uso de antibióticos en las crisis asmáticas no está recomendado debido a la falta de evidencia de beneficios clínicos y a los potenciales costos y daños asociados.

Finalmente, los criterios de alta e indicaciones post-crisis incluyen pacientes compensados hemodinámicamente con un VEF1 o PFE superior al 60% después del tratamiento. Se debe continuar con corticoides sistémicos por 7 a 14 días, indicar corticoides inhalatorios de manera reglada, iniciar LABA como formoterol o salmeterol, y educar al paciente sobre cómo detectar y tratar tempranamente una crisis asmática. Además, es esencial identificar posibles desencadenantes y enfatizar la educación para lograr la adherencia al tratamiento por parte del paciente.

(1) Puente-Maestu L, Martínez Abad Y. Tratamiento de la crisis asmática [The treatment of asthmatic crisis]. Rev Clin Esp. 1999 Jul;199(7):473-7. Spanish. PMID: 10481568.