La rehabilitación del paciente crítico es un proceso clave para ayudar a los pacientes a recuperarse de enfermedades o lesiones graves. Después de haber sido dado de alta de la terapia intensiva, los pacientes pueden necesitar continuar con la rehabilitación para mejorar su calidad de vida, maximizar su función y recuperar su independencia.
¿Cuáles son los factores que influyen en la duración y el éxito de la rehabilitación post terapia intensiva?
Varios factores pueden influir en la duración y el éxito de la rehabilitación post terapia intensiva, lo que puede hacer que el proceso de rehabilitación sea un desafío para algunos pacientes. A menudo se pueden identificar barreras y facilitares. Veamos que nos dice la evidencia.
Influencias físicas y psicológicas del paciente
La ansiedad del paciente, el miedo, la falta de motivación, la confianza y el conocimiento del paciente sobre la debilidad adquirida en la UCI son factores que impiden la adherencia a las intervenciones.
BARRERAS
- Existen barreras físicas y psicológicas que pueden impedir la rehabilitación post-terapia intensiva de un paciente.
- La gravedad de la enfermedad, la edad, el peso y la presencia de comorbilidades tienen una relación contradictoria con la recepción de rehabilitación en la UCI.
- El dolor, la fatiga y la debilidad son barreras para la actividad física.
- La sedación es una barrera frecuentemente identificada en la UCI, al igual que la agitación, el delirio y la alerta del paciente.
- La sedación, el delirio y la alerta influyen en la capacidad del paciente para participar en actividad física.
FACILITADORES
- El sueño adecuado es un facilitador para el compromiso del paciente en la actividad física.
- Ganar la confianza del paciente, establecer objetivos con el paciente, abordar las preocupaciones de ansiedad e involucrar a los cuidadores se reconocieron como facilitadores.
- La actividad física temprana se facilita cuando se combina con una buena práctica de sedación y delirio, y se ha demostrado que un paquete de coordinación de despertar y respiración, monitoreo y manejo del delirio, y movilidad temprana (ABCDE) puede ayudar en esto.
Barreras físicas y psicológicas
Las barreras físicas pueden incluir debilidad muscular, falta de movilidad, dolor y fatiga. Estos síntomas pueden dificultar la capacidad de un paciente para participar en terapias de rehabilitación y realizar actividades de la vida diaria. Además, las complicaciones médicas, como la insuficiencia respiratoria o la infección, pueden retrasar o detener la rehabilitación de un paciente.
Las barreras psicológicas también pueden afectar la recuperación de un paciente. La ansiedad, la depresión, el estrés postraumático y el trastorno de estrés agudo pueden afectar la capacidad de un paciente para participar en la terapia y hacer ejercicio. La falta de motivación, la pérdida de la confianza y la sensación de aislamiento también pueden obstaculizar el progreso de un paciente.
Estabilidad hemodinámica y respiratoria
La estabilidad fisiológica hemodinámica y respiratoria suele tener una influencia significativa en la rehabilitación.
BARRERAS
- Las contraindicaciones médicas, complicaciones y procedimientos/investigaciones médicas se asocian con barreras para las sesiones de terapia, especialmente en la UCI.
- Las preocupaciones de seguridad con respecto a las vías (catéteres de arteria pulmonar, líneas femorales o hemodiálisis) fueron barreras para la movilización.
- La presencia de un tubo endotraqueal (ETT) fue una barrera común para la movilización.
- Las barreras comúnmente reportadas para movilizar a pacientes con ventilación mecánica (VM) incluyeron el tiempo requerido, preocupaciones por la pérdida del tubo endotraqueal, riesgo de inestabilidad fisiológica, sedación concomitante y delirio.
- La preocupación por la seguridad del personal (riesgo de lesiones musculoesqueléticas) fue una barrera para actividades fuera de la cama.
FACILITADORES
- El desarrollo de pautas de estabilidad fisiológica es un habilitador para la rehabilitación.
- La planificación para garantizar la seguridad del dispositivo y la fijación de la vías fue un facilitador para la rehabilitación.
Influencias culturales y del equipo
El éxito de un programa de movilidad en un entorno de atención médica depende de la participación y colaboración de múltiples disciplinas dentro de un equipo multidisciplinario (MDT, por sus siglas en inglés). Los fisioterapeutas son mencionados específicamente como miembros importantes de este equipo. Sin embargo, la falta de conocimiento y capacitación puede ser un obstáculo para el éxito del programa en todo el MDT.
BARRERAS
- Prácticas culturales/tradicionales
- Actitudes del personal
- Resistencia al cambio
- Ánimo del personal
- Falta de respeto interprofesional
- Falta de comunicación interprofesional
- Falta de coordinación
- Dificultades de comunicación con pacientes con ventilación mecánica
- Falta de liderazgo y “campeones” de la actividad física
- Falta de delimitación de roles
FACILITADORES
- Creencia de los clínicos en la importancia de la rehabilitación y compromiso con el cambio de práctica
- Reuniones para construir equipos
- Datos de rendimiento compartidos que enfatizan la evidencia y la seguridad
- Colaboración multidisciplinaria activa
- Capacitación
- Inclusión de objetivos de metas visibles
- Motivación del personal al ver a los pacientes movilizándose y desafiándose a sí mismos
- Estrategias como rondas diarias en la sala para discutir la movilidad, listas de verificación de rondas, reuniones de equipo, objetivos de actividad física documentados, recordatorios y retroalimentación continua sobre los resultados al equipo
- Designación de un líder general y campeones de disciplina
- Claridad de roles y responsabilidad
Los factores que facilitan el éxito del programa incluyen la educación sobre los beneficios de la actividad física, abordar las preocupaciones de seguridad, visitas a sitios con programas exitosos y la comparación con otros programas. Estos factores pueden ayudar a mejorar el conocimiento y la capacitación del MDT y promover una colaboración efectiva hacia el objetivo común de mejorar la movilidad de los pacientes en entornos de atención médica.
Motivación y creencias sobre la actividad física de pacientes, familiares y profesionales de la salud
En líneas generales, hay puntos de vista conflictivos sobre los beneficios de la actividad física en personas que están bajo ventilación mecánica.
BARRERAS
- Falta de programas de actividad física específicos para sobrevivientes de enfermedades críticas en modelos de rehabilitación pulmonar ambulatoria.
- Subestimación por parte de los cuidadores del disfrute y sobreestimación del nivel de dificultad de la actividad física en la UCI según lo informado por los pacientes.
- Percepción de algunos profesionales de la salud de que hay evidencia y importancia limitadas para justificar un aumento de la actividad física.
- Escepticismo del personal y falta de conciencia del impacto a largo plazo de una enfermedad crítica en algunos estudios.
- Puntos de vista conflictivos sobre los beneficios de la actividad física en personas bajo ventilación mecánica, en particular sobre el papel de la movilización durante la ventilación mecánica con tubo endotraqueal, con preocupaciones de que los riesgos superaran los posibles beneficios para este subgrupo.
FACILITADORES
- Mejoras en los resultados físicos y psicológicos.
- Reducción del aburrimiento y el aislamiento.
- Disfrute y satisfacción al participar en programas de actividad física.
- Sentirse cuidados y apoyados por el personal.
- Mayor capacidad para ser autosuficientes como resultado de participar en un programa supervisado de actividad física ambulatoria.
- Sensación de logro para los pacientes.
- Deseo de continuar participando en programas de actividad física después del alta por parte de los pacientes que los recibieron durante su hospitalización.
- Mejoras en los resultados físicos y psicológicos, reducción de delirio y mejora del sueño, y reducción de la duración de la ventilación mecánica y la estancia hospitalaria y en la UCI para los pacientes, según lo esperado o experimentado por los proveedores de atención médica.
- Creencia abrumadora por parte de los profesionales de la salud de que aumentar la actividad física es beneficioso.
- Satisfacción del personal debido a sentirse responsable de mejorar los resultados del paciente con la actividad física.
Factores ambientales
En este punto se destaca la importancia de varios factores como la presencia de “referencia automática” para fisioterapia, apoyo y financiación por parte de la gerencia, tipo de unidad de cuidados intensivos, acceso a equipos y recursos, presencia de protocolos y equipos de movilidad, y personal dedicado.
La “presencia de referencia automática para fisioterapia” se refiere a la existencia de un sistema en el que los pacientes que ingresan en la unidad de cuidados intensivos (UCI) son automáticamente derivados a fisioterapia sin necesidad de que los médicos o enfermeros de la UCI realicen una solicitud específica. Esto puede ser un facilitador para que los pacientes reciban atención temprana de fisioterapia, lo que puede mejorar su recuperación y disminuir la estancia en la UCI. Sin embargo, en algunos países, la falta de un sistema de referencia automática puede ser una barrera para la fisioterapia en la UCI.
BARRERAS
- Falta o presencia limitada de referencia automática para fisioterapia en algunos países.
- Falta de apoyo gerencial y financiación para los recursos del personal y respaldar el cambio de protocolo.
- Falta de aceptación de la idea de que la movilización en la UCI es útil.
- Tipo de UCI en la que se encuentra el paciente.
- Acceso limitado a equipos y/o otros recursos de actividad física.
- Falta de recomendaciones claras.
- Falta de financiamiento, especialmente para programas de actividad física ambulatoria.
- Demora en recibir rehabilitación.
- Falta de personal dedicado, especialmente los fines de semana.
- Carga de trabajo y disposición.
FACILITADORES
- Presencia de referencia automática para fisioterapia en algunos países.
- Apoyo gerencial y financiación para los recursos del personal y respaldar el cambio de protocolo.
- Tipo de UCI en la que se encuentra el paciente.
- Presencia de proveedores de atención avanzada, especialmente en UCI de gran volumen y académicas.
- Equipos y/o otros recursos de actividad física disponibles.
- Presencia de un protocolo de movilidad y/o equipos de movilidad.
- Implementación de proyectos de mejora de la calidad para desarrollar/implementar un programa o protocolo de movilidad.
- Ambientes alegres y brillantes, uso de música y acceso a clínicos conocedores de problemas específicos de la UCI.
- Presencia de un equipo de rehabilitación dedicado.
- Reestructuración de roles, responsabilidades y vías de atención.
Conclusión
La actividad física en pacientes con enfermedades críticas está influenciada por múltiples factores, tanto positivos como negativos. La comprensión de estos factores a través de un enfoque estructurado de cambio de comportamiento ha proporcionado información valiosa para desarrollar estrategias efectivas que mejoren las intervenciones, los servicios clínicos y los marcos políticos relacionados con la promoción de la actividad física en estos pacientes. Este enfoque multidimensional y basado en la evidencia puede ayudar a mejorar la calidad de vida y el bienestar general de los pacientes con enfermedades críticas.
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Graduado en Lic. Kinesiología y Fisiatría (UBA). Especialista en Kinesiología Cardio-Respiratoria por la Universidad Favaloro.