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Rehabilitación pulmonar

El impacto de las comorbilidades en la rehabilitación pulmonar

En este artículo se aborda el impacto de las comorbilidades en la rehabilitación pulmonar de pacientes con EPOC. Se presentan estudios que evidencian la presencia de comorbilidades en un alto porcentaje de pacientes con EPOC que ingresan a programas de rehabilitación pulmonar.

Diversos autores han informado acerca de los efectos positivos de la rehabilitación pulmonar en pacientes con EPOC, tanto con comorbilidades como sin ellas, las cuales generalmente son reportadas por ellos mismos al inicio del tratamiento.

Estos autores también han confirmado en observaciones previas que:

Aproximadamente el 50-60% de los pacientes con EPOC que ingresan a la rehabilitación pulmonar tienen comorbilidades.

Sin embargo, el incluir solo a las comorbilidades reportadas por los pacientes puede subestimar la verdadera prevalencia de estas condiciones, por lo que se recomienda objetivarlas durante la evaluación inicial de la rehabilitación pulmonar.

Comorbilidades

La comorbilidad se refiere a la presencia simultánea de una enfermedad crónica adicional, que no tiene una relación causal con la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

En un estudio, se reportó la presencia de cinco grupos de comorbilidades en pacientes con EPOC ingresando a la rehabilitación pulmonar:

  • Enfermedades cardiovasculares (hipertensión, insuficiencia cardiaca/ cardiopatía pulmonar, cardiopatía coronaria, arritmia, enfermedad cerebrovascular y enfermedad vascular periférica),
  • Metabólicas (diabetes mellitus, dislipidemia, sobrepeso/obesidad),
  • Enfermedades respiratorias (secuelas de tuberculosis pulmonar, bronquiectasias, síndrome de apnea obstructiva del sueño, hipertensión pulmonar, enfermedades del intersticio pulmonar, cáncer de pulmón)
  • Patología osteoarticular
  • Ansiedad/Depresión.

Por ejemplo, un estudio encontró que pacientes con EPOC y una insuficiencia cardíaca crónica establecida tienen una oxigenación cerebral disminuida durante el ejercicio progresivo en comparación con sus pares con EPOC sin insuficiencia cardíaca crónica.

Dado que la coexistencia de EPOC e insuficiencia cardíaca crónica es muy prevalente en pacientes que ingresan a la rehabilitación pulmonar, estos hallazgos justifican una investigación adicional.

Un estudio encontró que el entrenamiento en el agua fue más efectivo que el entrenamiento en tierra para mejorar el rendimiento en caminatas y la calidad de vida en pacientes con EPOC con comorbilidades físicas.

Se ha sugerido que el entrenamiento en el agua puede ser más beneficioso que el entrenamiento en tierra para pacientes con EPOC y comorbilidades físicas.

Comorbilidades más frecuentes asociadas a la EPOC

Entre las afecciones que se relacionan con mayor frecuencia a la EPOC se encuentran los trastornos cardiovasculares, otras enfermedades respiratorias y los problemas de ansiedad o depresión.

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Después del exceso de peso corporal, la hipertensión arterial se ubicó en segundo lugar como la comorbilidad más prevalente en nuestro conjunto de pacientes, mientras que en el estudio realizado por Divo y colaboradores fue la comorbilidad más común.

Enfermedad cardiovascular

La asociación con la enfermedad cardiovascular ya es conocida. El FEV1 es un factor predictivo de muerte por infarto de miocardio. La rigidez arterial sistémica es un importante factor predictivo de enfermedad vascular y está aumentada en la EPOC. La presencia de inflamación sistémica estimula la aterosclerosis coronaria, lo que provoca isquemia.

Síndrome metabólico

Aproximadamente entre el 40 y el 50% de los individuos de 60 años o más de los países industrializados presentan criterios diagnósticos de síndrome metabólico.

Este síndrome representa un conjunto de factores de riesgo (obesidad abdominal, dislipidemia aterogénica, hipertensión y resistencia a la insulina) que predisponen a los pacientes a la inflamación sistémica, las enfermedades cardiovasculares y la inactividad física, y a menudo coexisten con la EPOC.

Ansiedad / Depresión

La ansiedad/depresión es una comorbilidad muy prevalente en la EPOC. Hill et al. también descubrieron que más del 42% de los pacientes con EPOC presentaban síntomas de ansiedad/depresión.

Esta condición está relacionada con el grado de disnea y la sensación de discapacidad de los pacientes con EPOC.

La disnea es el síntoma más molesto y, para evitarla, los pacientes reducen su actividad física. El sedentarismo conlleva una menor implicación emocional y física en las actividades de la vida diaria, aislamiento social y empeoramiento de la calidad de vida relacionada con la salud.

La ansiedad/depresión se asocia a una mayor morbilidad de la EPOC, peor calidad de vida, más disnea y mayor uso de recursos sanitarios, e incluso a una mayor mortalidad.

Detección de comorbilidades

Aunque no hay directrices formales para la evaluación de las comorbilidades en la rehabilitación pulmonar (RP), la Declaración sobre rehabilitación pulmonar de la Sociedad Torácica Americana/Sociedad Respiratoria Europea (ATS/ERS) recomienda la consideración, evaluación y control de las comorbilidades antes y durante la RP para garantizar la seguridad del paciente.

Durante la evaluación médica inicial antes del inicio de la RP, las comorbilidades suelen ser identificadas. Se recomienda realizar un electrocardiograma inicial y una ecocardiografía en personas con EPOC que presenten signos de insuficiencia cardíaca congestiva, mareos de esfuerzo, dolor torácico y/o antecedentes de insuficiencia respiratoria.

Algunas comorbilidades, como la arritmia, la enfermedad vascular periférica, la isquemia cardíaca, los problemas ortopédicos, la ansiedad, la depresión y el deterioro cognitivo, pueden ser detectadas durante el programa de RP en función de los síntomas experimentados por los pacientes, por ejemplo, durante su entrenamiento físico.

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Por lo tanto, es importante considerar la detección de estas condiciones en pacientes remitidos a RP.

Principios generales para la selección de pacientes candidatos a la rehabilitación pulmonar

En general, los pacientes que padecen enfermedades respiratorias crónicas, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), pueden experimentar síntomas como disnea, fatiga e intolerancia al ejercicio, lo que les dificulta realizar actividades cotidianas y manejar su enfermedad a pesar de la terapia farmacológica óptima.

En tales casos, la rehabilitación pulmonar puede ser una opción efectiva. Además, las personas que se preparan o se recuperan de cirugías de resección pulmonar y/o trasplantes de pulmón también pueden beneficiarse de la rehabilitación pulmonar.

Es esencial evaluar la naturaleza de la enfermedad respiratoria del paciente y/o la causa de los síntomas antes de ingresar al programa de rehabilitación pulmonar.

Indicaciones

Individuos con EPOC y otras enfermedades respiratorias crónicas que, a pesar de optimizar las terapias farmacológicas y médicas (p. ej., oxígeno y ventilación no invasiva):
1) Permanecen sintomáticos con disnea, fatiga, intolerancia al ejercicio y/o dificultad para realizar las AVD
2) Tienen dificultades para sobrellevar o controlar su enfermedad.

Contraindicaciones absolutas y relativas

Existen pocas contraindicaciones absolutas para la rehabilitación pulmonar. Aquellos con angina inestable o arritmia, fractura ósea inestable, enfermedades infecciosas transmisibles que pueden representar un riesgo para otros o afecciones psiquiátricas inestables que podrían resultar en autolesiones o daño a otros, deben resolver o estabilizar estos problemas antes de ingresar a la rehabilitación pulmonar.

Las contraindicaciones relativas pueden incluir deterioro cognitivo grave, enfermedad neuromuscular progresiva, anemia grave no controlada, falta de motivación y fatiga debilitante grave relacionada con insuficiencia cardíaca congestiva avanzada, quimioterapia, u otras afecciones.

Los pacientes con comorbilidades pueden beneficiarse de la rehabilitación pulmonar

A pesar de las comorbilidades descritas, los pacientes con EPOC y otras enfermedades crónicas no son malos candidatos para la rehabilitación pulmonar y esto no significa necesariamente que vayan a ser menos beneficioso para ellos.

El abordaje de los pacientes con EPOC debe incluir la identificación activa de las comorbilidades asociadas para optimizar la estrategia terapéutica.

Aunque algunas patologías como la IR y la enfermedad coronaria pueden reducir el impacto de los beneficios de la rehabilitación, se destaca que las comorbilidades, tanto aisladas como en combinación, si están clínicamente controladas, no impiden el acceso a la rehabilitación pulmonar.

Rehabilitación del paciente crítico

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Factores rehabilitación paciente critico

Factores que influyen en la rehabilitación del paciente critico

Se debe recordar que la RP confiere sus beneficios en gran parte al mejorar, estabilizar y abordar varias comorbilidades que son características clave de la enfermedad respiratoria, incluida la disfunción del músculo esquelético, la ansiedad y la depresión y el deterioro cardiovascular, en lugar de mejorar directamente la función pulmonar.

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