Los modos ventilatorios presentes en los ventiladores domiciliarios (VD) responden a las mismas variables de los modos ventilatorios de los ventiladores convencionales:
1) variable de control (flujo – volumen o presión),
2) Variable de disparo;
3) Variable de límite;
4) Variable de ciclado; y
5) variable de base
En el caso de los VD que permiten configurar diferentes tipos de circuitos, los modos disponibles variarán dependiendo del tipo de circuito elegido.
Los VD poseen modos no convencionales, con algoritmos diversos y nombres determinados por los fabricantes, y es necesario consultar los manuales para entender su correcto funcionamiento.
A continuación, se describirán brevemente los modos convencionales más frecuentemente encontrados en los VD:
Modalidad volumétrica
En este modo, el ventilador ofrece un volumen fijo durante un determinado tiempo prefijado, generando la presión que sea necesaria para alcanzar dicho volumen, sin tener en cuenta la contribución del paciente en la ventilación.
Así, la presión en las vías aéreas no es constante y es el resultado de la interacción entre los parámetros del ventilador, compliance (C), resistencia del sistema respiratorio (R) y el esfuerzo inspiratorio espontáneo.
Este modo puede ser denominado volumétrico o flujométrico.
La ventaja de este modo es que ofrece al paciente de manera estricta el volumen predeterminado, en ausencia de fugas, sin importar la C ni la R.
En contraposición, si el paciente cambia sus requerimientos, este modo no cambia su ofrecimiento de volumen, es decir si el paciente realiza mayor esfuerzo inspiratorio, este modo no ofrecerá mayor volumen, de allí el disconfort del paciente.
Otra desventaja importante es, su incapacidad para compensar las fugas.
El uso de este modo está decreciendo en comparación con el modo controlado por presión, dada la comodidad para el paciente y la compensación de fugas que este modo ofrece.
Para este modo es necesario ajustar como mínimo el VT y el tiempo inspiratorio (Ti).
Modalidad presurométrica
En este modo, el ventilador ofrece un flujo de aire al generar una presión positiva predefinida en un determinado tiempo. El flujo es variable, depende de la interacción entre la presión establecida, el esfuerzo espiratorio del paciente, las características del sistema respiratorio y el tiempo inspiratorio.
Las variaciones de flujos son determinadas por el análisis constante de la velocidad de flujo y de la presión en la vía aérea, así los esfuerzos del paciente serán compensados ciclo a ciclo ofreciendo mayor confort al paciente respecto al modo controlado por volumen otra ventaja es su capacidad para compensar las fugas.
Sin embargo, una desventaja teórica es que el volumen no está garantizado.
Modos híbridos
Esta modalidad combina en teoría características de ventilación por presión y por volumen, de manera que el ventilador realiza una estimación de la presión necesaria para garantizar un volumen fijado. Algunos ventiladores ajustan el volumen dentro de cada ciclo respiratorio.
Así, ciclo se inicia como con una presión limitada y si no se alcanza el volumen corriente establecido, se pasa a modalidad de flujo prolongando el tiempo inspiratorio, pero muchos ventiladores ajustan la presión durante varios ciclos para obtener el volumen prefijado difícil a controlar.
Este modo ha sido estudiado en pacientes con síndrome hipoventilación obesidad, hay estudios a favor de uso y otros donde no se demuestra diferencias.
Sin embargo, aún no está claro que este modo ventilatorio mejora la eficacia de la ventilación, y la conclusión actual es que es un “gadget” difícil a controlar.
Definición de modos de control del ciclo
Este término se refiere a quien comanda la respiración, y se ajusta dependiendo de la situación del paciente.
Así si el paciente está despierto, alerta/colaborador y puede iniciar la inspiración (y espiración), se le puede proponer “libertad total” (Modo espontáneo) o “libertad condicional” (Modo espontáneo y controlado).
Si por el contrario se trata de un paciente sedado o sin control autónomo, será el ventilador que controla los ciclos respiratorios (Modo Controlado).
A continuación se detallan las diferentes modalidades de ciclado.
Modo Espontáneo (S) y Asistido (A)
En el modo espontáneo (S), el paciente controla el inicio y el fin de la inspiración, “disparando” el ventilador, para iniciar la inspiración, el ventilador ofrece la presión inspiratoria predeterminada, manteniéndose durante el tiempo en el que el paciente produzca un flujo inspiratorio mínimo preestablecido, y finaliza cuando exista una caída de determinada de flujo (ciclado).
Este modo no puede existir en volumen, porque en este caso, como se ha mencionado antes, es necesario tener un tiempo inspiratorio predeterminado.
En el modo asistido el ventilador decide el tiempo inspiratorio (Ti) de la presión inspiratoria predeterminada que va a “disparar” el paciente.
Lamentablemente también existen diferentes denominaciones según el fabricante: PS (Presión de soporte), AI (Ayuda inspiratoria), PSV (Pressure support Ventilation), S (Espontáneo) y PA (Presión asistida)
Modo totalmente Controlado (C) or Timed (T)
Es también conocido como modo basado en Tiempo (modo T), el ventilador controla e impone el inicio y el fin de la inspiración y por lo tanto la frecuencia (Fr) y el Ti, como consecuencia, inhibe o remplaza el centro respiratorio del paciente, quien sigue los parámetros impuestos por el ventilador.
Con este modo, es el ventilador que realiza el trabajo respiratorio
Según los fabricantes se denomina en presión: PC (presión control), P (Presión), T (Timed); en volumen: VC (Volumen control), C (control).
Modo semi-controlado
Funciona como un modo asistido pero se controla el tiempo inspiratorio y una frecuencia de rescate. Con este fin existen 4 maneras de hacerlo:
1) Se puede fijar un Ti, de manera que es el enfermo el que dispara el ciclo, pero el Ti será impuesto por el ventilador. Este modo se llama clásicamente asistido/controlado
2) Se puede dejar libre el enfermo cuando dispara (como en modo espontaneo) y ajustar un Ti fijo cuando el ventilador está en frecuencia de rescate.
3) Se puede dejar libre el enfermo pero en una ventana de tiempo inspiratorio entre un Ti mínimo (Ti min) y un Ti máximo (Ti max) de manera que el paciente tiene una libertad como en modo asistido pero está delimitada en un rango (Ti min-Ti max). Algunos fabricantes denominan este modo S/T (spontaneous/timed), pero para otros fabricantes el modo S/T puede ser un modo combinado.
4) Se puede controlar el Ti de 2 maneras combinadas: Cuando el enfermo dispara se puede dejar una ventana de tiempo inspiratorio entre un Ti mínimo (Ti min) y un Ti máximo (Ti max) y cuando el ventilador pasa a frecuencia de rescate, el Ti es fijo.
Diferentes denominaciones
Al igual que en el modo anterior, existen diferentes denominaciones según los fabricantes.
En presión: PAC, P (A) CV, Assisted controlled pressure ventilation, PCV (A) pressure Control.
En volumen se llamaran según los fabricantes: Ventilation (assited), VAC, V(A) CV, Assisted controlled Volumen ventilation, VCA, VCV (A) Volumen Control ventilation (assisted).
Recomendamos no aprender las denominaciones de memoria. En lugar de eso, es necesario fijarse en los parámetros y entender lo que hace el ventilador.
Para más información acerca de los modos convencionales, así como también de los modos no convencionales propios de cada marca comercial se recomienda la lectura de los correspondientes manuales.
Fuente: Guías Ventilación Mecánica Domiciliaria de la AAMR. https://www.aamr.org.ar/
Bibliografía
1. Zhu K, Roisman G, Aouf S, Escourrou P. All APAPs Are Not Equivalent for the Treatment of Sleep Disordered Breathing: A Bench Evaluation of Eleven Commercially Available Devices. J Clin Sleep Med. 2015 Jul 15;11(7):725-34. doi: 10.5664/jcsm.4844. PMID: 25766708; PMCID: PMC4481055.
2. Farré R, Montserrat JM, Rigau J, Trepat X, Pinto P, Navajas D. Response of automatic continuous positive airway pressure devices to different sleep breathing patterns: a bench study. Am J Respir Crit Care Med. 2002 Aug 15;166(4):469-73. doi: 10.1164/rccm.2111050. PMID: 12186822.
3. Scala R, Naldi M. Ventilators for noninvasive ventilation to treat acute respiratory failure. Respir Care. 2008 Aug;53(8):1054-80. PMID: 18655744.
4. Bunburaphong T, Imanaka H, Nishimura M, Hess D, Kacmarek RM. Performance characteristics of bilevel pressure ventilators: a lung model study. Chest. 1997 Apr;111(4):1050-60. doi: 10.1378/chest.111.4.1050. PMID: 9106588.
5. Chatburn RL, Mireles-Cabodevila E. Closed-loop control of mechanical ventilation: description and classification of targeting schemes. Respir Care. 2011 Jan;56(1):85-102. doi: 10.4187/respcare.00967. PMID: 21235841.
6. Rabec C, Langevin B, Rodenstein D, Perrin C, Leger P, Pepin JL, Janssens JP, Gonzalez-Bermejo J; SomnoNIV Group. Ventilatory modes. What’s in a name? Respir Care. 2012 Dec;57(12):2138-9; author reply 2139-50. doi: 10.4187/respcare.02122. PMID: 23233501.
7. Fauroux B, Leroux K, Pépin JL, Lofaso F, Louis B. Are home ventilators able to guarantee a minimal tidal volume? Intensive Care Med. 2010 Jun;36(6):1008-14. doi: 10.1007/s00134-010-1785-9. Epub 2010 Mar 9. PMID: 20217049.
8. Lofaso F, Brochard L, Touchard D, Hang T, Harf A, Isabey D. Evaluation of carbon dioxide rebreathing during pressure support ventilation with airway management system (BiPAP) devices. Chest. 1995 Sep;108(3):772-8. doi: 10.1378/chest.108.3.772. PMID: 7656632.
9. Ferguson GT, Gilmartin M. CO2 rebreathing during BiPAP ventilatory assistance. Am J Respir Crit Care Med. 1995 Apr;151(4):1126-35. doi: 10.1164/ajrccm/151.4.1126. PMID: 7697242.
10. Schettino GP, Tucci MR, Sousa R, Valente Barbas CS, Passos Amato MB, Carvalho CR. Mask mechanics and leak dynamics during noninvasive pressure support ventilation: a bench study. Intensive Care Med. 2001 Dec;27(12):1887-91. doi: 10.1007/s00134-001-1146-9. Epub 2001 Nov 10. PMID: 11797024.
11. Borel JC, Sabil A, Janssens JP, Couteau M, Boulon L, Lévy P, Pépin JL. Intentional leaks in industrial masks have a significant impact on efficacy of bilevel noninvasive ventilation: a bench test study. Chest. 2009 Mar;135(3):669-677. doi: 10.1378/chest.08-1340. Epub 2008 Oct 10. PMID: 18849400.
12. Carteaux G, Lyazidi A, Cordoba-Izquierdo A, Vignaux L, Jolliet P, Thille AW, Richard JM, Brochard L. Patient-ventilator asynchrony during noninvasive ventilation: a bench and clinical study. Chest. 2012 Aug;142(2):367-376. doi: 10.1378/chest.11-2279. PMID: 22406958.
13. Teschler H, Stampa J, Ragette R, Konietzko N, Berthon-Jones M. Effect of mouth leak on effectiveness of nasal bilevel ventilatory assistance and sleep architecture. Eur Respir J. 1999 Dec;14(6):1251-7. doi: 10.1183/09031936.99.14612519. PMID: 10624751.
Graduado en Lic. Kinesiología y Fisiatría (UBA). Especialista en Kinesiología Cardio-Respiratoria por la Universidad Favaloro.