La conexión entre el paciente y el ventilador mecánico es posible a través del uso de un circuito ventilatorio constituido por tubuladuras y conectores especiales.
Si bien a simple vista la función de esta interface es transportar el gas inhalado y exhalado por el paciente, hay aspectos a considerar que pueden beneficiar o empeorar la entrega o salida de la mezcla gaseosa.
En la práctica diaria se tiende a concebir que el circuito ventilatorio es un conjunto de mangueras con conectores y dispositivos que transportan el flujo de gas sin interferir demasiado en las demás variables ventilatorias.
Sin embargo, a igual manera que sucede con la vía aérea artificial, hay ciertas características del circuito que deben considerarse, ya que pueden tener consecuencias sobre aquellos que poseen una baja reserva ventilatoria.
Volumen compresible
Todo circuito ventilatorio, incluyendo los distintos dispositivos y conectores conforman un reservorio virtual de volumen que “roba” parte del volumen que se transporta al paciente.
A este volumen faltante también se lo conoce como volumen compresible o comprimido. Se trata de un concepto bastante conocido y ha sido descrito hace varias décadas, aunque usualmente no es tenido en cuenta durante la práctica clínica diaria.
El volumen comprensible del circuito, está en función del volumen del sistema, de la compliance del material empleado en la pared de circuito y de la presión de la ventilación.
Aunque los respiradores de última generación tienen en cuenta estos factores y lo corrigen, debe tenerse presente que los valores son ajustados teniendo como base las características de los circuitos originales. Por lo tanto, al usar otra clase de circuitos o aditamentos las correcciones pueden ser erróneas.
El circuito ventilatorio, puede llegar a “perder” de 2 a 5 ml de volumen por cada centímetro de presión en el sistema.
Trampas o colectores de agua
Los sistemas que usan trampa de agua (por ejemplo con la humidificación activa) presentan la dificultad de perder una parte del volumen en el recipiente del colector. En este caso, lo que no contenga agua formará parte del volumen compresible del sistema.
Esto no sucede cuando se utilizan trampas que tienen un sistema valvular ya que no permiten que el flujo aéreo circule por el recipiente en donde sólo cae el agua de la condensación.
Cabe destacar que el volumen de compresión no suele influir en la ventilación del paciente adulto salvo en aquellos que se ventilan con volúmenes tidales (VT) bajos respecto a su peso ideal.
En este caso el volumen comprimido puede tener un fuerte impacto sobre la ventilación alveolar.
Se debe tener en cuenta que el uso volúmenes corrientes bajos forma parte de la estrategias ventilatorias protectivas como las utilizadas en el distress respiratorio o como parte de la estrategia para disminuir atrapamientos aéreos en pacientes EPOC.
Los niveles de autoPEEP pueden ser más bajos si se utiliza un circuito con bajo volumen compresible.
Resistencia y trabajo respiratorio
Comúnmente, la resistencia que puede ofrecer el circuito ventilatorio de un respirador mecánico, no es clínicamente significativa, excepto cuando está asociada a una alta resistencia provocada por el tubo endotraqueal.
La parte de trabajo respiratorio del paciente que está en relación con la resistencia de circuito, está en función del pico flujo inspiratorio que el paciente pueda producir y la respuesta del respirador al disparo del paciente.
Por lo tanto, los efectos de la resistencia del circuito inspiratorio pueden incidir sólo durante los modos espontáneos de ventilación.
La resistencia del circuito espiratorio del ventilador puede estar asociada al tipo de válvula espiratoria, al tipo de válvula de PEEP y a la longitud de la rampa espiratoria de circuito, pudiendo estos ser un factor de producción aumento del nivel de autoPEEP.
Circuito ventilatorio y la neumonía asociada al ventilador mecánico
Décadas atrás se tenía la convicción que el cambio diario frecuente de los circuitos ventilatorios de un ventilador mecánico, contribuía a la menor incidencia de la neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM).
Como es de suponer, el alto costo de mantener esta conducta llevó a investigar sobre el tema.
Desde el año 1990 hasta el presente distintos autores han observado que el cambio frecuente de los circuitos no está asociado a una disminución de la neumonía.
Por el contrario en muchos casos los resultados arrojaron datos que permitían establecer que la disminución de la frecuencia del cambio de las tubuladuras se asociaba a una menor producción de neumonía.
Esto se debe a que, al disminuir la cantidad de cambios, se disminuye la exposición a la contaminación.
Demers relacionó la competencia de los filtros virales y bacterianas que se usan en los respiradores con la frecuencia de cambio de los circuitos ventilatorios.
Sin embargo, este factor no es mencionado frecuentemente en la literatura como un factor concluyente sobre el tema.
La recomendación actual es efectuar el cambio luego de períodos mayores a siete días. Constituye una práctica habitual en muchos servicios no cambiar el circuito durante todo el periodo de asistencia respiratoria a menos que se observe material hemático o secreciones bronquiales en el interior de la tubuladura.
Debemos tener presente que esta actitud no ha provocado un aumento en la producción de NAVM.
Circuito ventilatorio, tubuladuras y ventilación mecánica: resumen
- En pacientes que manejan pequeños VTs, el volumen de compresión puede ser un fuerte impacto sobre la ventilación alveolar.
- El volumen de compresión puede afectar a las mediciones de autoPEEP.
- El trabajo ventilatorio del paciente debido a la resistencia del circuito está en función del pico flujo inspiratorio del paciente y de la respuesta del ventilador.
- Los efectos de la resistencia del circuito inspiratorio pueden incidir sólo durante los modos espontáneos.
- La resistencia de los circuitos espiratorios puede deberse al tipo de válvula espiratoria, al tipo de válvula de PEEP y a la longitud de la tubuladura. Esto puede ser factor de producción de niveles elevados de autoPEEP.
- Cambios de la tubuladuras entre 7 y 30 días están relacionados con menor riesgo de NAVM (neumonía asociada a la ventilación mecánica) que con cambios más frecuentes.
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Graduado en Lic. Kinesiología y Fisiatría (UBA). Especialista en Kinesiología Cardio-Respiratoria por la Universidad Favaloro.