Interfaces en ventilación mecánica domiciliaria

La ventilación mecánica domiciliaria (VMD) implica la utilización de un sistema de ventilación que será aplicado en forma continua o intermitente, administrado a través de una interfaz.

Las interfaces son dispositivos que hacen de nexo entre el paciente y el equipo de ventilación seleccionado.

En el caso de la ventilación domiciliaria invasiva la interfaz es la cánula de traqueostomía, en cambio en la ventilación no invasiva existen diferentes tipos de interfaces.

Es de suma importancia comprender que el éxito de la ventilación no invasiva depende en gran medida de contar con las interfaces adecuadas, ya que la forma de entregar la ventilación es por medio de ellas.

La interacción de la interfaz con la cara del paciente puede ser por unas horas o durante veinticuatro horas, todos los días, por lo tanto debe estar adaptada a su fisionomía, sus necesidades ventilatorias y de vida.

Tipos de interfases

Las distintas interfaces, comúnmente llamadas máscaras, se pueden clasificar por el área de la cara que cubran, así encontraremos:
• Máscaras de mínimo contacto o almohadillas nasales: se acoplan a las fosas nasales
• Máscaras nasales: cubren solamente la nariz
• Máscaras oronasales: cubren nariz y boca
• Máscaras faciales: abarcan nariz, boca y ojos
• Piezas bucales y máscaras orales): se ubican entre los labios del paciente y la cavidad oral.

Características de las interfaces

Es recomendable que el material del que están formadas conste de un armazón rígido indeformable, transparente e inodoro de policarbonato o termoplástico, cubierto de silicona o gel hipoalergénico; ya que es la parte que entra en contacto con la piel y permite el sellado.

Son preferibles las máscaras que poseen menor espacio muerto, baja resistencia al flujo, y orificios de fuga intencional acoplados, para evitar la re-inhalación de dióxido de carbono en los equipos de flujo continuo con tubuladura única.

Los orificios de fuga intencional además de permitir la exhalación de CO2 , son reconocidos por los equipos de ventilación los cuales establecen una presión determinada para compensar la fuga y permitir así una presurización adecuada.

Algunas máscaras pueden contener entradas para acoplar oxígeno en caso de ser necesario.

Máscaras y mascarillas

Las mascarillas nasales son las más utilizadas en pacientes con patologías crónicas en ventilación mecánica no invasiva domiciliaria, seguido de las almohadillas nasales, las máscaras faciales y piezas bucales. Las ventajas de las máscaras nasales son:

• menor sensación de claustrofobia,
• espacio muerto reducido,
• posibilidad de hablar y expectorar,
• fácil colocación.

La lesión en el puente de la nariz es un efecto secundario frecuente al utilizar este tipo de interfaz.

El alivio de la presión en los puntos de apoyo sobre la cara del paciente, puede evitarse con la utilización de parches de gel o hidrocoloide o con máscaras que poseen un apoyo en la frente y cuentan con un dispositivo que permite alejar o acercar la parte superior de la máscara al puente de la nariz, para minimizar la presión y lograr una mejor adaptación.

Las almohadillas nasales, no se apoyan en el puente de la nariz y permiten la utilización de gafas, actualmente cada vez se emplean más debido a la variedad de diseños que existen recientemente en el mercado.

La principal dificultad que pueden presentar las máscaras nasales y las almohadillas es la fuga a nivel de la boca que puede causar además de molestia y sequedad oral, asincronías y pérdida de presurización.

En ocasiones, las fugas orales pueden solucionarse colocando mentoneras que permiten mantener la boca cerrada.

Máscaras oronasales

Las máscaras oronasales cubren la nariz y la cavidad bucal, algunas incluyen el mentón. Las faciales incluyen los ojos, y el apoyo se establece alrededor del perímetro de la cara, la presión es repartida en una mayor superficie de apoyo minimizando así las lesiones por decúbito.

Las máscaras oronasales y faciales, causan mayor claustrofobia y tienen mayor espacio muerto, pero su ventaja radica en que evita las fugas orales.

Una desventaja que se ha observado con algunas máscaras oronasales, que tienen el apoyo debajo del labio inferior, es la posibilidad de desplazar a posterior el maxilar inferior, durante las horas de sueño, momento en que existe menor tono muscular, causando disminución de la permeabilidad de la vía aérea.

Es de suma importancia que las máscaras faciales y oronasales cuenten con válvulas anti-asfixia, que le permiten al paciente respirar espontáneamente en caso de mal funcionamiento del ventilador o corte de energía, al igual que la existencia de sujeciones de liberación rápida para ser utilizados por el paciente al detectar alguna alteración de funcionamiento o sensación de asfixia.

Existen máscaras, que combinan un abordaje nasal de mínimo contacto con un apoyo oral, sin necesidad de descansar sobre el puente de la nariz, evitando lesiones, fugas orales, y permitiendo el uso de lentes.

Piezas bucales y orales

Otro grupo de interfaces son las piezas bucales y las orales. Las piezas bucales son utilizadas como una alternativa diurna, para pacientes con enfermedades neuromusculares con dependencia de la VNI, por lo general mayor a veinte horas, que alternan con máscara nasal u oronasal por la noche.

Permite al paciente tomar una bocanada de aire al entrar en contacto con interface cada vez que lo requiera. Las orales se introducen en la boca y están formadas por una superficie rígida y una unión blanda siliconada que se ubica entre los dientes y los labios permitiendo su oclusión en contacto con la piel.

Se conecta por medio de un codo giratorio a la tubuladura del equipo de VNI, contiene orificios de fuga intencional, que posibilita eliminar los gases exhalados, presenta también un arnés para evitar desplazamientos.

Las principales desventajas descriptas son: excesiva salivación, distención gástrica y fuga nasales, aunque estas últimas pueden evitarse colocando tapones o pinzas nasales. Siempre deben usarse con termohumidificación activa (> 30 m y 100% humedad relativa).

Arnés

El arnés se utiliza para sostener la máscara y acoplarla a la cara del paciente en posición correcta.

Los arneses pueden ser sistemas simples, de cintas con Velcro®, o más complejos, generalmente diseñados para un modelo de mascarilla determinado. El número de fijaciones entre la máscara y el arnés es variable (entre dos y cinco), a mayor número más estable es la interfaz, pero aumenta la complejidad para su colocación.

La tensión del arnés a la cara, tiene como objetivo evitar fugas, no debe ser excesiva, de forma que permita pasar 1-2 dedos entre el arnés y la piel. Si fuese necesario tensar mucho el arnés para evitar fugas, es probable que deba cambiarse la mascarilla por una de menor tamaño o modelo.

Los arneses elastizados son los más recomendables pues permiten acompañar al movimiento de la cabeza con mejor coaptación

Circuitos de ventilación

Los circuitos se acoplan a la salida del equipo de ventilación y se unen a la interfaz.

Es recomendable que los circuitos de ventilación sean flexibles, anticolapsables y presenten una mínima resistencia al flujo, siendo liso en su interior, garantizando presiones estables y precisas con conexiones seguras.

Las tubuladuras o circuitos pueden clasificarse en: rama única o simple, rama única con válvula espiratoria y doble rama.

La elección del circuito depende básicamente del modelo de ventilador, del modo ventilatorio seleccionado y de las necesidades ventilatorias del paciente.

En pacientes con alta dependencia, en los cuales es necesario controlar el volumen corriente espirado, se utilizaran circuitos de doble rama.

En ellos el aire inspirado ingresa por una rama y el espirado es eliminado por otra, llegando al sensor espiratorio el cual puede cuantificar la cantidad de volumen exhalado (Vte).

En el caso de utilizar una máscara y un circuito con rama doble o rama única con válvula exhalatoria, se debe considerar que la máscara no debe tener fuga intencional ya que el aire exhalado junto con el CO2 serán eliminados por la rama espiratoria o la válvula según sea el caso.

Humidificación

Las vías respiratorias humanas tienen un papel importante en la calefacción y humidificación del gas inspirado, y en la recuperación del calor y la humedad del gas espirado. La VNI proporciona altas tasas de flujo de aire, pudiendo sobrepasar los mecanismos habituales de humidificación de la vía aérea.

La existencia de un flujo unidireccional de aire nasal, puede secar la mucosa, ya que recibe poco o nada de la humedad del gas exhalado. La congestión nasal, sequedad de nariz o laringe, son molestias relacionadas al aire frío. La presencia de fugas de aire por la boca puede empeorar los síntomas de congestión nasal, aumentando la resistencia, lo que promueve la respiración bucal, causando fugas y creando así un círculo vicioso.

En ocasiones, añadir un humidificador térmico al circuito resulta útil dado que, al disminuir la resistencia nasal, disminuye la tendencia a la apertura bucal.

En la actualidad, los equipos de VNI domiciliarios, disponen de sistemas de termo humidificación activos (THA) acoplados, que consisten en un reservorio de agua y un calentador-humidificador que se intercala entre el equipo de ventilación y el circuito.

Son recomendables los equipos que posean circuitos calefaccionados ya que mantienen la temperatura estable, impidiendo la condensación, efecto no deseable y que pude causar molestias en los pacientes que utilizan VNI. La eficacia de los sistemas acoplados a los equipos de VNI presentes en el mercado, en relación con los estándares de humedad aún no ha sido estudiada.

No existe todavía evidencia concluyente, en relación a una mejora en la adhesión o cumplimiento del tratamiento que justifique la utilización de humidificación de manera rutinaria en todos los pacientes que utilizan VNI.

En pacientes con síntomas, con patologías relacionada con alteración de las secreciones bronquiales o con alta dependencia ventilatoria debe considerarse su indicación. En pacientes con fibrosis quística y bronquiectasias no FQ, se recomienda utilizar THA con una temperatura > 30 grados centígrados y una humidificación relativa del 100%.

Limpieza e higiene

Las máscaras deben lavarse a mano antes de utilizarlas por primera vez y una vez en uso, todos los días. El arnés y el circuito deben lavarse una vez por semana o cuando sea necesario.

Para la higiene se utilizará jabón neutro o detergente suave, en ningún caso se deben usar alcohol, lavandina o soluciones de limpieza, que los contenga. El secado de los materiales debe hacerse al aire, alejado de la luz solar.

Para la limpieza de los humidificadores se utiliza también agua jabonosa o detergente suave. Es necesario seguir las instrucciones que aparecen en el manual del usuario para el desarme y montaje que corresponde a cada marca de humidificador y máscara.

El lavado de la cara antes de ponerse la mascarilla, evitando la colocación de cremas o lociones faciales, permite una mejor higiene y duración de la interfaz.

Recambio de las interfaces

Este tema es de vital importancia, ya que sin mascara no se puede ventilar. La duración de una interfaz está en relación al cuidado y las horas diarias de uso.

Si se utilizan sólo durante la noche, el desgaste normal del material hará necesario que se recambie una o dos veces al año, obviamente en caso de ruptura, grietas, desgarro o cambios visibles en la calidad del material (endurecimiento de la silicona o gel, pérdida de elasticidad del arnés, etc.) debe reemplazase la máscara.

En los casos de uso mayor a 16 horas por día, si se utilizan máscara nasal durante el día y oronasal durante la noche, la duración del material generalmente es menor y requiere un cambio de 2 a 3 veces al año, cada una.

Es necesario comprender que pacientes con alta dependencia de la VNI van a necesitar más de una interfaz, del mismo modelo y en ocasiones de modelos diferentes, ya sea para rotar los puntos de apoyo y evitar lesiones o para permitir su higiene sin discontinuar la ventilación. En este caso requiere también una segundo set de circuitos.

También sería de buena práctica que todo paciente con ventilación no invasiva con alta dependencia tenga una máscara de repuesto por si llegara a presentarse ruptura, ya que no es posible discontinuar la ventilación por mucho tiempo y esperar la llegada de una nueva interfaz.

Elección de la interfaz

Actualmente hay una amplia oferta de interfaces, lo cual posibilita una mejor elección, y permite realizar cambios si fuera necesario.

Se deberá realizar una prueba de máscaras con presión positiva, basándose en la fisionomía del paciente, su patología, su comodidad y sus necesidades. El objetivo de la prueba de máscara previa a la compra, es evitar demoras o equivocaciones que pueden implicar un mayor gasto de tiempo y dinero.

Durante la prueba de máscaras se debe enseñar la colocación y retirada de la máscara, el ajuste adecuado, para evitar fugas en diferentes posiciones: sentado, decúbito supino y lateral.

Es importante tener en cuenta: la correcta coaptación de la máscara al rostro, la facilidad para colocarla y retirarla; la libertad de movimiento sin que ocurran desplazamientos que puedan provocar fugas, y la ausencia de marcas en la piel y la facilidad que tenga el paciente y/o la familia de manipular la interfaz, ya que todo ello contribuye a una mejor elección de la máscara antes de su compra definitiva.

La indicación de la máscara, para su eventual compra debe ser lo más precisa posible, en cuanto a tipo (nasal, oronasal, facial, etc.) y tamaño (grande, mediana, pequeña, etc.); recomendándose también indicar marca y modelo, teniendo en cuenta las pruebas realizadas, debido a que el tipo y el tamaño pueden variar en diferentes marcas.

Fuente: Guías Ventilación Mecánica Domiciliaria de la AAMR. https://www.aamr.org.ar/

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