Guía Clínica de la Bronquiolitis Basada en la Evidencia (2025).

Resumen Ejecutivo

La bronquiolitis aguda representa la infección respiratoria de las vías bajas más frecuente en lactantes y la principal causa de hospitalización en este grupo etario. Esta guía integral se adentra en la definición, etiología, epidemiología, cuadro clínico, diagnóstico, manejo, prevención y secuelas a largo plazo de la bronquiolitis en lactantes, basándose en la evidencia clínica más reciente.

Se destaca la naturaleza viral de la enfermedad, predominantemente causada por el Virus Sincicial Respiratorio (VSR), lo que orienta el tratamiento hacia medidas de soporte y desaconseja el uso rutinario de fármacos como broncodilatadores o corticoides.

La evaluación de factores de riesgo y la identificación temprana de signos de gravedad son cruciales para determinar la necesidad de hospitalización. Se subraya la importancia de la educación parental para el manejo domiciliario y el reconocimiento de signos de alarma.

En el ámbito preventivo, se resalta la relevancia de las medidas de higiene y la inmunoprofilaxis con agentes como Nirsevimab, que ha demostrado una eficacia significativa en la reducción de hospitalizaciones.

Finalmente, se aborda la dinámica epidemiológica cambiante post-pandemia y la necesidad de un seguimiento pediátrico continuo para mitigar las posibles secuelas a largo plazo, enfatizando un enfoque holístico que integre la atención clínica, la salud pública y la investigación continua.

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1. Introducción a la Bronquiolitis del Lactante

La bronquiolitis aguda es una afección respiratoria común que afecta predominantemente a los lactantes y niños pequeños. Se define como el primer episodio de dificultad respiratoria bronquial distal en un niño menor de dos años, generalmente precedido por síntomas catarrales.¹ Esta enfermedad es la infección más frecuente del tracto respiratorio inferior en lactantes y constituye la principal causa de hospitalización en Pediatría.²

1.1. Definición y Patogenia

La enfermedad se caracteriza por un proceso inflamatorio agudo que afecta las pequeñas vías respiratorias pulmonares, conocidas como bronquiolos. Este proceso incluye edema (hinchazón), necrosis de las células epiteliales que recubren estas vías, un aumento significativo en la producción de moco y, en consecuencia, broncoespasmo, lo que dificulta notablemente la respiración.³

La vulnerabilidad fisiológica de las vías aéreas del lactante es un factor determinante en la gravedad de la bronquiolitis. Las vías respiratorias de los bebés y niños pequeños son intrínsecamente de tamaño muy reducido, lo que las hace particularmente susceptibles a la obstrucción.

Incluso una inflamación o acumulación de moco moderada, que podría ser insignificante en un adulto, puede generar una obstrucción significativa en los bronquiolos de un lactante.⁴ Esta característica anatómica fundamental explica por qué la bronquiolitis puede ser una enfermedad grave en este grupo de edad y por qué las medidas de soporte respiratorio y la vigilancia continua son tan esenciales.

La estrechez de estas vías aéreas también influye en la eficacia de las intervenciones, a menudo priorizando el soporte sobre tratamientos farmacológicos que podrían no ser efectivos o incluso tener efectos adversos en un sistema respiratorio ya comprometido.

1.2. Etiología Viral: El Virus Sincicial Respiratorio (VSR) y Otros Agentes

La bronquiolitis es, en su gran mayoría, una enfermedad de origen viral.⁵ La causa más frecuente y predominante es el Virus Sincicial Respiratorio (VSR), responsable de más de la mitad de los casos y la principal causa de infecciones respiratorias bajas en niños menores de un año.⁶ Sin embargo, otros virus también pueden desencadenar bronquiolitis, incluyendo Adenovirus, Influenza, Parainfluenza, Metapneumovirus y Coronavirus.⁸

El VSR se caracteriza por su alta infectividad. Se transmite principalmente a través de secreciones respiratorias, ya sea por contacto directo de manos contaminadas o mediante fómites (superficies u objetos inanimados) donde el virus puede sobrevivir entre 6 y 12 horas. Las gotas de secreciones respiratorias pueden esparcirse hasta dos metros de distancia.¹² Afortunadamente, el virus se inactiva eficazmente con el lavado de manos con agua y jabón o con el uso de gel alcohólico.¹²

La naturaleza viral de la bronquiolitis tiene una implicación crítica en su manejo: la importancia fundamental de la prevención no farmacológica. Dado que la enfermedad es causada por virus, los antibióticos son ineficaces contra la infección subyacente y solo se justifican si se documenta una coinfección bacteriana.⁶ Esta ineficacia de los fármacos para atacar la causa viral, combinada con la alta infectividad del VSR y su persistencia en el ambiente, subraya que las medidas preventivas son la primera y más efectiva línea de defensa. Estrategias como el lavado frecuente de manos, evitar el contacto cercano con personas enfermas, mantener la lactancia materna y evitar la exposición al humo de tabaco son cruciales.⁶ El tratamiento se centra en el soporte sintomático, lo que significa que la prevención de la transmisión viral es la estrategia más impactante para reducir la incidencia de la enfermedad, tanto en el hogar como en entornos comunitarios y hospitalarios.

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2. Epidemiología y Factores de Riesgo

La bronquiolitis es una preocupación global en la salud pediátrica debido a su alta incidencia y su impacto significativo en la morbilidad y mortalidad infantil.

2.1. Incidencia Global y Estacionalidad

La bronquiolitis es la principal causa de infecciones respiratorias agudas bajas (IRAB) en niños menores de 24 meses.² Es una razón muy común para la hospitalización de lactantes menores de un año, especialmente durante los meses de otoño e invierno.⁷ El VSR, como principal agente etiológico, muestra su mayor actividad entre los meses de octubre y marzo en el hemisferio norte, lo que marca la temporada de mayor riesgo para la bronquiolitis.¹⁵

Esta concentración estacional de casos graves de bronquiolitis genera una carga predecible y significativa sobre los sistemas de salud pediátricos. La comprensión de esta estacionalidad es vital para la planificación y asignación de recursos hospitalarios, incluyendo el número de camas disponibles, la dotación de personal médico y de enfermería, y el suministro de oxígeno y otros insumos. Además, permite la implementación oportuna de campañas de prevención, como la inmunización pasiva, justo antes del inicio de la temporada de mayor circulación viral, maximizando así su impacto en la reducción de la incidencia y gravedad de la enfermedad.

2.2. Factores de Riesgo para Desarrollo de Bronquiolitis Grave

Ciertos factores aumentan el riesgo de que un lactante desarrolle una bronquiolitis grave, lo que puede requerir hospitalización o cuidados intensivos. Estos factores incluyen:

• Edad: Lactantes menores de 3 meses son particularmente vulnerables.⁴
• Prematuridad: El nacimiento antes de las 37 semanas de gestación, y especialmente antes de las 32 semanas, es un factor de riesgo importante.²
• Comorbilidades subyacentes: Incluyen cardiopatías congénitas con repercusión hemodinámica, enfermedad pulmonar crónica (como la displasia broncopulmonar), inmunodeficiencia, trastornos neuromusculares, fibrosis quística y Trisomía 21.²
• Nutrición: Desnutrición o bajo peso al nacer.⁶
• Exposición ambiental: Exposición al humo de tabaco (tabaquismo pasivo).²
• Alimentación: Ausencia de lactancia materna o lactancia por menos de 2 meses.²
• Entorno social: Presencia de hermanos en edad escolar o asistencia a guarderías ², hacinamiento ², madre adolescente ²³, y falta de acceso a agua corriente.²³
• Inmunización: Vacunación incompleta para la edad.²³
• Etnia: Etnia indígena.¹⁸

La interconexión entre la vulnerabilidad médica y los determinantes sociales de la salud es un aspecto crucial en la bronquiolitis. La lista de factores de riesgo para la bronquiolitis grave va más allá de las condiciones médicas intrínsecas del lactante, como la prematuridad o las cardiopatías. Incluye de manera prominente factores socioeconómicos y ambientales como el hacinamiento, la exposición al humo de tabaco, la falta de lactancia materna y la edad materna adolescente.² La comprensión de que los determinantes sociales de la salud influyen significativamente en la prevalencia y los resultados del VSR ²⁵ revela que la bronquiolitis grave no es solo una cuestión de susceptibilidad biológica, sino que está profundamente entrelazada con el entorno social y las condiciones de vida. Por lo tanto, una gestión efectiva de la bronquiolitis requiere un enfoque integral que no solo aborde las necesidades médicas agudas, sino que también considere y mitigue estos determinantes sociales. Esto implica la necesidad de intervenciones de salud pública más amplias, programas de apoyo familiar y mejoras en las condiciones de vida para reducir la carga de la enfermedad a nivel poblacional.

2.3. Panorama Epidemiológico Reciente en Argentina (2023-2024)

En Argentina, la bronquiolitis representa una carga significativa para la salud pública, con un estimado de 250.000 a 350.000 casos en menores de 2 años anualmente.²³

En 2023, se observó un incremento pronunciado de los casos de VSR, con un inicio más temprano de la actividad estacional, adelantándose en 3 semanas el pico en comparación con los años prepandémicos y el período 2021-2022.⁹ Este cambio en el patrón epidemiológico se atribuye al impacto de la pandemia de COVID-19 en la circulación de virus respiratorios.²³

Para el año 2024, hasta la semana epidemiológica 38/39, se han notificado 143.295 casos de bronquiolitis, con una incidencia acumulada de 9863,4 casos por cada 100.000 habitantes.²³ Estas cifras son menores en comparación con los registros históricos, superando únicamente los años 2020 y 2021, que estuvieron marcados por la pandemia.²³ En cuanto a los casos hospitalizados por VSR en Argentina, se registraron 6860 entre la SE1/2023 y la SE39/2024, lo que representa un descenso anual del 24,32%.²³ En 2024, el VSR comenzó a circular a partir de la SE19, alcanzando su ascenso máximo en la SE25.²³

La dinámica cambiante de la circulación viral post-pandemia y la necesidad de una vigilancia adaptativa son evidentes en estos datos. La pandemia de COVID-19 ha modificado la estacionalidad y la intensidad de los virus respiratorios, lo que significa que los sistemas de vigilancia epidemiológica deben ser más dinámicos y adaptativos. Esto implica no solo registrar los casos, sino también analizar los patrones de circulación viral en tiempo real.⁹ Esta adaptabilidad es crucial para optimizar la gestión de los servicios sanitarios, incluyendo la capacidad de ocupación de las unidades de hospitalización y de cuidados intensivos, y para ajustar el momento de las campañas de inmunización y otras medidas preventivas a nivel nacional y regional.

A continuación, se presenta una tabla que resume los datos epidemiológicos clave de la bronquiolitis y el VSR en Argentina para los años 2023 y 2024.

Tabla 1: Casos de Bronquiolitis y VSR Hospitalizados en Argentina (2023-2024)

Nota: Los datos de 2023 y 2024 reflejan la situación hasta la semana epidemiológica 38/39, según la disponibilidad de la información en las fuentes citadas.

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3. Cuadro Clínico y Diagnóstico

El diagnóstico y la evaluación de la bronquiolitis en lactantes se basan principalmente en la observación clínica de los síntomas y signos característicos, con un papel limitado para las pruebas complementarias de rutina.

3.1. Síntomas, Signos y Progresión de la Enfermedad

La bronquiolitis típicamente comienza con síntomas que se asemejan a los de un resfriado común: goteo nasal, congestión nasal, tos y, en ocasiones, fiebre leve.⁵ Sin embargo, al cabo de dos o tres días, los síntomas respiratorios suelen empeorar. La tos se intensifica y el lactante puede desarrollar sibilancias, un sonido agudo similar a un silbido al respirar. También se observa un aumento en la frecuencia respiratoria (taquipnea) y signos de dificultad respiratoria, como el hundimiento de las costillas (tiraje subcostal, intercostal o supraesternal), aleteo nasal y un sonido de quejido con cada respiración.⁴

La cianosis, manifestada como un color azulado en la piel, labios o uñas, es un signo de hipoxemia (falta de oxígeno) y requiere atención médica urgente.⁵ Otros signos de gravedad que deben alertar a los cuidadores incluyen letargia, cansancio extremo, dificultad para alimentarse o beber, y una disminución en la producción de orina.⁵ La máxima severidad de la enfermedad generalmente se alcanza alrededor del segundo o tercer día desde el inicio del aumento del trabajo respiratorio.¹⁸ Aunque la bronquiolitis suele durar entre una y dos semanas, la tos puede persistir por varias semanas adicionales.⁵ La mayoría de los niños se recupera con cuidados en el hogar.⁵ Es importante señalar que muchos lactantes con bronquiolitis también pueden desarrollar una infección de oído, conocida como otitis media.⁵

La necesidad de una educación parental clara y gradual sobre la progresión de los síntomas es fundamental. Dado que la mayoría de los casos de bronquiolitis se manejan en casa, la capacidad de los padres para reconocer la evolución de los síntomas y los signos de alarma es crucial para un manejo exitoso y para evitar complicaciones graves. La educación sanitaria debe ser explícita y enfática, proporcionando pautas detalladas sobre qué observar y cuándo buscar atención médica urgente. Este empoderamiento de los cuidadores los convierte en la primera línea de monitoreo, permitiendo una intervención temprana y adecuada.

3.2. Diagnóstico Clínico: Anamnesis y Exploración Física

El diagnóstico de la bronquiolitis es fundamentalmente clínico, basándose en una anamnesis exhaustiva y una exploración física detallada.⁴ Durante la exploración física, se debe prestar especial atención al estado de hidratación del lactante y a la presencia de signos de dificultad respiratoria.¹² La auscultación pulmonar es una parte clave del examen, donde se pueden escuchar una espiración alargada, sibilancias, subcrepitantes e incluso áreas de hipoventilación.¹² La anamnesis debe incluir información sobre el inicio, la consistencia y la gravedad de los síntomas, así como cualquier factor que parezca mejorarlos o empeorarlos. Es igualmente importante recabar antecedentes personales relevantes, como prematuridad, problemas cardíacos o pulmonares preexistentes, o inmunodeficiencia.¹⁸

La eficiencia clínica de un diagnóstico basado en la observación directa es un principio central en el manejo de la bronquiolitis. Múltiples guías clínicas y fuentes de investigación enfatizan que la bronquiolitis es un diagnóstico clínico y que las investigaciones complementarias no están indicadas de forma rutinaria.¹⁴ Este enfoque prioriza la observación directa y la experiencia clínica del profesional de la salud sobre las pruebas de laboratorio o radiológicas. Al reducir la dependencia de exámenes complementarios, se optimizan los recursos sanitarios, se minimiza la exposición innecesaria a radiación y procedimientos invasivos para el lactante, y se agiliza el proceso diagnóstico, lo que permite un inicio más rápido del manejo de soporte esencial.

3.3. Pruebas Complementarias: Indicaciones y Limitaciones

El uso de pruebas complementarias en el diagnóstico de la bronquiolitis se ha revisado y restringido significativamente en las guías clínicas actuales.

• Radiografía de Tórax (Rx tórax): No se recomienda de forma rutinaria en pacientes con bronquiolitis aguda típica que no presenten factores de riesgo ni complicaciones.² Su uso se reserva para casos en los que existan dudas diagnósticas, cuando la bronquiolitis sea grave, o si la evolución es desfavorable y se sospechan complicaciones mecánicas o infecciosas, como la neumonía.² Es importante destacar que la realización sistemática de la radiografía de tórax ha demostrado aumentar el uso innecesario de antibióticos.²
• Pruebas Virales (hisopado nasofaríngeo): No se recomiendan de forma rutinaria para el manejo individual del niño, ya que los resultados no suelen modificar el tratamiento.² Sin embargo, son útiles para establecer cohortes hospitalarias con fines epidemiológicos y de control de infecciones.²
• Análisis de Sangre (hemograma, gasometría): No se recomiendan de forma rutinaria.¹² Aunque pueden usarse para determinar el recuento de glóbulos blancos o el nivel de oxígeno en casos específicos ²¹, la gasometría, por ejemplo, no es rutinaria, pero está indicada en pacientes con bronquiolitis grave o con riesgo de fallo respiratorio, especialmente si se sospecha hipercapnia.²

La estrategia de contención de la resistencia a los antibióticos a través de la racionalización diagnóstica es una implicación fundamental de estas recomendaciones. Existe un consenso enfático contra el uso rutinario de radiografías y análisis de sangre.² La justificación explícita es que la realización sistemática de la radiografía de tórax aumenta el uso innecesario de antibióticos ², y los antibióticos solo se recomiendan si hay una coinfección bacteriana documentada.⁷ Esta política de “no rutinario” para las pruebas complementarias no solo busca reducir costos y molestias al paciente, sino que es una estrategia activa para combatir la resistencia a los antibióticos. Al evitar diagnósticos erróneos o la sobreinterpretación de hallazgos radiológicos inespecíficos, se reduce la prescripción inadecuada de antibióticos para una enfermedad viral, lo cual es fundamental para la salud pública global.

3.4. Diagnóstico Diferencial de Sibilancias en Lactantes

Cuando un niño menor de dos años presenta tos seca y dificultad respiratoria con o sin sibilancias, es crucial considerar un amplio espectro de diagnósticos diferenciales, ya que las sibilancias, aunque características de la bronquiolitis, no son exclusivas de esta condición. La tos y las sibilancias en la bronquiolitis pueden ser difíciles de distinguir de otras afecciones.³² Las entidades a considerar incluyen:

• Afecciones respiratorias comunes: Crisis asmática (especialmente en mayores de 6 meses con antecedentes familiares o personales de atopia) ¹², neumonía ², y sibilancias inducidas por virus.²²
• Obstrucciones de la vía aérea: Obstrucción por cuerpo extraño ², malformaciones pulmonares ², laringotraqueomalacia, estenosis traqueal o broncoestenosis ³², y linfadenopatía o tumor que puedan comprimir las vías aéreas.³²
• Enfermedades crónicas: Fibrosis quística ³², displasia broncopulmonar (en bebés prematuros) ³², síndrome del cilio inmóvil ³², deficiencia de alfa-1 antitripsina ³², e inmunodeficiencias.³²
• Afecciones no respiratorias con manifestaciones respiratorias: Reflujo gastroesofágico ², trastornos de la deglución ², y cardiopatías.²

La complejidad de las sibilancias en la infancia y la necesidad de un enfoque diagnóstico amplio son evidentes. La presencia de sibilancias en un lactante, aunque característica de la bronquiolitis, no es exclusiva de esta condición. La extensa lista de diagnósticos diferenciales abarca desde condiciones comunes hasta raras y potencialmente graves, afectando tanto las vías aéreas mayores como las menores, e incluso sistemas no respiratorios.² Esta superposición de síntomas respiratorios subraya la importancia de una anamnesis exhaustiva y una exploración física meticulosa. El clínico debe mantener un alto índice de sospecha para otras patologías, especialmente en casos atípicos o con mala evolución, para evitar un diagnóstico erróneo que podría retrasar el tratamiento adecuado de una condición subyacente más seria. Esto resalta la necesidad de una sólida formación en pediatría y un enfoque diagnóstico diferencial riguroso.

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4. Evaluación de la Gravedad y Criterios de Hospitalización

La evaluación precisa de la gravedad de la bronquiolitis es fundamental para determinar el manejo adecuado y la necesidad de hospitalización.

4.1. Escalas de Valoración Clínica de la Gravedad

Aunque no existen escalas de gravedad universalmente validadas para la bronquiolitis aguda, se considera deseable utilizar una escala para lograr una valoración homogénea de la gravedad.¹³ Antes de realizar cualquier valoración, es crucial desobstruir la vía aérea del lactante mediante lavados nasales con suero fisiológico y aspiración de secreciones, ya que la obstrucción nasal puede empeorar significativamente los signos de dificultad respiratoria.¹

Las escalas de gravedad comúnmente utilizadas incorporan parámetros clínicos clave como la frecuencia respiratoria (FR), la frecuencia cardíaca (FC), la saturación de oxígeno (SpO2), la presencia y el grado de tiraje (retracciones), y las características de las sibilancias o crepitantes. La búsqueda de objetividad en un cuadro clínico variable se refleja en el esfuerzo por estandarizar la evaluación. La adopción de escalas de gravedad, incluso con sus variaciones, permite una comunicación más precisa entre los profesionales de la salud, facilita el monitoreo de la evolución clínica y la respuesta al tratamiento, y es fundamental para la investigación clínica al permitir la comparación de cohortes de pacientes y la evaluación de la eficacia de las intervenciones. Esto contribuye a una práctica clínica más basada en la evidencia.

A continuación, se presenta una tabla comparativa de algunas de las escalas de gravedad de bronquiolitis mencionadas en la literatura:

Tabla 2: Comparativa de Escalas de Gravedad de Bronquiolitis

4.2. Criterios de Hospitalización

La decisión de hospitalizar a un lactante con bronquiolitis se basa en una combinación de la evaluación de la gravedad clínica y la presencia de factores de riesgo. Se considera la hospitalización en los siguientes escenarios:

• Edad: Lactantes menores de 4-6 semanas o menores de 12 semanas.¹³
• Estado nutricional e hidratación: Rechazo del alimento o intolerancia digestiva (ingesta inferior al 50% de lo habitual) ¹³, o signos de deshidratación.¹³
• Estado de conciencia: Letargia o cansancio extremo.¹³
• Dificultad respiratoria: Presencia o historia de apneas ¹³, taquipnea para la edad ¹³, dificultad respiratoria moderada a grave (quejido, aleteo nasal, tiraje severo o cianosis).¹³
• Saturación de oxígeno: Saturación de oxígeno (SpO2) persistentemente por debajo del 92-94% en aire ambiente.¹²
• Gravedad según escala: Enfermedad grave según la escala de valoración utilizada.¹²
• Comorbilidades: Presencia de cardiopatía clínicamente significativa, hipertensión pulmonar, enfermedad neuromuscular, neumopatía dependiente de oxígeno, inmunodeficiencia, o prematuridad.²
• Duda diagnóstica: Cuando el diagnóstico es incierto.¹³
• Factores sociales y familiares: Incapacidad de los padres para proporcionar los cuidados necesarios en casa, situación socioeconómica desfavorable, factores geográficos o dificultad de transporte, o si la madre es adolescente.¹³
• Evolución clínica: Ausencia de mejoría clínica tras el tratamiento inicial o progresión rápida de los síntomas.²

Se recomienda consultar con un equipo pediátrico local si el niño presenta factores de riesgo específicos, requiere oxígeno suplementario, tiene una ingesta oral inferior a la mitad de lo normal y está clínicamente deshidratado, o si su estado respiratorio se clasifica como moderado o grave.¹⁸ En casos de bronquiolitis severa, la presencia de factores de riesgo o necesidades de cuidado que superen la capacidad del hospital local, o la necesidad de oxígeno con cánula nasal de alto flujo (HFNP) con FiO2 >50%, se debe considerar el traslado a un centro de mayor complejidad.¹⁸

4.3. Criterios de Alta Hospitalaria

La planificación del alta hospitalaria debe iniciarse desde el momento del ingreso, estableciendo los criterios de alta en conjunto con los padres o cuidadores. Un lactante puede ser dado de alta cuando cumple con los siguientes criterios:

• Estabilidad clínica: El lactante está clínicamente estable.²²
• Estado respiratorio: La frecuencia respiratoria es adecuada para la edad del paciente, sin evidencia clínica de aumento del distrés respiratorio.¹³
• Oxigenación: La saturación de oxígeno (SpO2) se mantiene consistentemente ≥90% (o ≥92-94% según algunas guías) en aire ambiente durante al menos 4 a 12 horas, incluyendo un período de sueño.¹³ Se debe mantener la monitorización de la SpO2 durante 8-12 horas después de la retirada del oxígeno.¹³
• Hidratación/Alimentación: La ingesta de líquidos es adecuada para mantener un buen estado de hidratación.¹³
• Capacidad de los cuidadores: Los cuidadores son capaces de realizar la limpieza de la vía aérea y de identificar signos de alarma.¹³
• Recursos del entorno: Los recursos del entorno son adecuados, lo que implica que los padres o cuidadores están correctamente informados sobre la evolución esperada de la enfermedad y los motivos para regresar al hospital, y que existe la posibilidad de un seguimiento adecuado.¹³

Se debe tener en cuenta que los lactantes menores de 8 semanas de edad tienen un mayor riesgo de reingreso hospitalario.¹⁸ Es fundamental proporcionar a los padres información exhaustiva sobre la enfermedad, su progresión esperada y cuándo y dónde buscar asesoramiento adicional.¹⁸

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5. Manejo y Tratamiento

El manejo de la bronquiolitis en lactantes se centra fundamentalmente en medidas de soporte, dada su etiología viral y la limitada eficacia de las intervenciones farmacológicas.

5.1. Medidas de Soporte y Cuidados en el Hogar

El objetivo principal del manejo es mantener una hidratación y oxigenación adecuadas.¹⁸ La mayoría de los casos de bronquiolitis son leves y pueden ser manejados en el hogar con medidas de alivio sintomático.⁵

Las recomendaciones para el cuidado domiciliario incluyen:

• Hidratación: Es crucial mantener al lactante bien hidratado. Se deben ofrecer líquidos en tomas pequeñas y frecuentes. Para los bebés, esto significa leche materna o fórmula; para los niños más grandes, agua, jugo o leche. Si el niño no tolera bien la vía oral debido a la congestión nasal o la dificultad respiratoria, se pueden ofrecer pequeñas cantidades con mayor frecuencia.⁷ En casos de deshidratación o ingesta oral insuficiente, puede ser necesaria la terapia de rehidratación oral o, en entornos hospitalarios, la hidratación por sonda nasogástrica (NG) o intravenosa (IV).¹⁸
• Desobstrucción de la vía aérea: El uso de gotas nasales de solución salina es eficaz, seguro y no irritante, incluso para los niños. Se deben aplicar varias gotas en cada fosa nasal y luego succionar las secreciones con un aspirador nasal, especialmente antes de las tomas y al dormir.¹² La aspiración nasal profunda más allá de la nasofaringe no se recomienda.¹⁷
• Humidificación del aire: Si el aire de la habitación es seco, un humidificador o vaporizador de vapor frío puede humedecer el ambiente, lo que ayuda a aflojar la mucosidad y aliviar la tos. Es fundamental mantener el humidificador limpio para evitar la proliferación de bacterias y mohos.⁷
• Posición: Colocar al lactante en posición semisentada (con una ligera elevación de la cabeza de +30°) puede facilitar la respiración.⁶
• Temperatura ambiental: Mantener la temperatura ambiental no superior a 20 °C.¹²
• Alivio del dolor y la fiebre: Para el tratamiento de la fiebre o el dolor, se puede consultar al profesional de la salud sobre la administración de medicamentos de venta libre como acetaminofén o ibuprofeno, siguiendo las indicaciones de dosis. La aspirina no se recomienda en niños debido al riesgo del síndrome de Reye.⁷ No se deben usar otros medicamentos de venta libre para la tos y el resfriado en niños menores de 6 años, y se recomienda evitarlos en menores de 12 años, ya que los riesgos superan los beneficios.⁷
• Evitar irritantes ambientales: La exposición al humo de tabaco (tabaquismo pasivo) empeora los síntomas de las infecciones respiratorias. Se debe pedir a los miembros de la familia que fumen fuera de la casa y el coche.⁶ También se aconseja evitar lugares concurridos.¹⁹
• Ambiente tranquilo y vestimenta: Procurar un ambiente tranquilo y no molestar al lactante con maniobras bruscas. Vestirlo con ropa cómoda y amplia, evitando el arropamiento excesivo.¹²
• Vigilancia y seguimiento: Es fundamental vigilar posibles signos de empeoramiento o alarma, como dificultad para respirar, aumento de la frecuencia respiratoria, mayor trabajo respiratorio, agitación, mal color, pausas de apnea, rechazo del alimento o vómitos.⁶ En estos casos, se debe acudir a urgencias de inmediato.⁷ Si la evolución es buena, se recomienda un control sistemático por Pediatría a las 24-48 horas.¹²
• Asistencia a guardería: El lactante no debe asistir a la guardería hasta la desaparición completa de los síntomas.¹²

5.2. Oxigenoterapia

La oxigenoterapia es una medida de soporte crucial en el manejo de la bronquiolitis cuando la oxigenación del lactante se ve comprometida. El objetivo de la saturación de oxígeno (SpO2) en lactantes con bronquiolitis es generalmente ≥90% según la Academia Americana de Pediatría (AAP) y el Royal Children’s Hospital (RCH) ⁴, mientras que el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sugiere un umbral de ≥92%.²² Algunas guías también mencionan un rango de 92-94%.¹³

El oxígeno suplementario debe instituirse cuando las saturaciones de oxígeno son persistentemente inferiores al 90% (o 92% según la guía).⁴ Es importante reconocer que episodios breves de desaturación leve a moderada por debajo del 90% son comunes y no justifican el inicio inmediato de oxígeno suplementario.¹⁸

Las cánulas nasales son el método inicial preferido para la administración de oxígeno.¹⁸ La terapia con cánula nasal de alto flujo (HFNP) debe reservarse para los casos en que el oxígeno de bajo flujo a través de cánulas nasales no logra mantener la oxigenación adecuada.¹⁸ Actualmente, no hay suficiente evidencia para demostrar un beneficio claro del uso de cánulas nasales de alto flujo humidificadas y calentadas.²²

El oxígeno debe titularse a la dosis mínima necesaria para alcanzar la SpO2 objetivo (≥90% o ≥92%), evitando el objetivo de saturaciones en el rango medio-alto de los 90s, ya que no es necesario y puede llevar a un uso excesivo de oxígeno.¹⁸ Se recomienda intentar suspender el oxígeno suplementario (cánulas nasales o HFNP) cada 6 horas. Si la SpO2 se mantiene por debajo del 90% tras la prueba, se debe reiniciar el oxígeno. Una vez que el lactante no ha requerido oxígeno suplementario durante 2 horas, se puede suspender la monitorización continua de la saturación de oxígeno, manteniendo observaciones clínicas cada 2-4 horas y reinstaurando la monitorización intermitente si se observa deterioro clínico.¹⁸

5.3. Farmacoterapia: Evidencia Actual y Controversias

El tratamiento de la bronquiolitis se basa fundamentalmente en medidas de soporte, y el uso rutinario de fármacos no es necesario.⁷ Existe un fuerte consenso en las guías clínicas internacionales sobre la ineficacia de la mayoría de las intervenciones farmacológicas en la bronquiolitis típica:

• Broncodilatadores (Salbutamol/Albuterol, Epinefrina): No se recomienda su administración rutinaria a lactantes y niños con diagnóstico de bronquiolitis.³ Múltiples metaanálisis y revisiones sistemáticas no han demostrado un beneficio claro en la necesidad de hospitalización o en la duración de la estancia hospitalaria.³⁰ Aunque algunas guías más antiguas mencionaban controversias, el consenso actual se inclina firmemente en contra de su uso rutinario.²⁴
• Corticosteroides (Sistémicos o Inhalados): No deben administrarse a lactantes con diagnóstico de bronquiolitis en ningún entorno.³
• Suero Salino Hipertónico: No se recomienda su administración en el servicio de urgencias.¹⁸ Aunque algunas guías más antiguas o estudios aislados sugerían un posible beneficio en pacientes hospitalizados, las guías actuales, como las de NICE, no aconsejan su uso.²² La Academia Americana de Pediatría (AAP) indica que puede administrarse a lactantes hospitalizados, pero con una recomendación débil debido a hallazgos inconsistentes en ensayos controlados aleatorizados.³⁰
• Antibióticos: No se recomienda el uso rutinario de antibióticos, ya que la bronquiolitis es una enfermedad viral.³ Solo deben utilizarse si existe una coinfección bacteriana documentada o una fuerte sospecha de la misma.³ La realización rutinaria de radiografías de tórax aumenta el uso innecesario de antibióticos.²
• Antivirales: No están rutinariamente indicados para el tratamiento de la bronquiolitis.¹⁸
• Cafeína: No existe suficiente evidencia para apoyar el uso de cafeína en la prevención de la apnea asociada a la bronquiolitis.¹⁸
• Hidrato de Cloral: Puede considerarse para reducir la agitación en niños menores de 2 años y 15 kg con dificultad respiratoria que empeora, independientemente de la necesidad de soporte respiratorio. Se deben monitorear los posibles efectos adversos como sedación excesiva, depresión respiratoria e hipotensión.¹⁸

5.4. Fisioterapia Respiratoria

La fisioterapia respiratoria no se recomienda en la fase aguda de la bronquiolitis ni para pacientes ambulatorios.³ Sin embargo, puede ser considerada en niños con bronquiolitis que presenten otras comorbilidades y que tengan dificultad para eliminar secreciones.²² En estos casos, debe ser realizada por un profesional idóneo y valorando cuidadosamente los riesgos y beneficios, con control de la oximetría de pulso.²⁴

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6. Prevención

La prevención de la bronquiolitis es un pilar fundamental en la salud pediátrica, especialmente considerando la alta morbilidad asociada a esta infección viral.

6.1. Medidas Generales de Higiene y Salud Pública

Las medidas de prevención no farmacológicas son cruciales para limitar la propagación del VSR y otros virus respiratorios:

• Higiene de manos: El lavado frecuente y adecuado de manos con agua y jabón, o el uso de gel alcohólico, es la medida más eficaz para prevenir la diseminación de virus. Esto aplica a todos los cuidadores y al personal de salud.⁴
• Evitar el contacto con personas enfermas: Mantener al lactante alejado de personas resfriadas, con tos o fiebre es una medida esencial para prevenir el contagio.⁶
• Evitar la exposición al humo de tabaco: El humo de tabaco de segunda mano irrita las vías respiratorias y empeora los síntomas de las infecciones respiratorias, aumentando el riesgo de bronquiolitis grave. Se debe evitar fumar dentro del hogar o el coche.⁴
• Higiene del entorno: Limpiar y desinfectar frecuentemente juguetes y superficies que puedan estar contaminadas.⁶
• Ventilación: Ventilar los ambientes de la casa al menos una vez al día para mantener el aire puro.⁶
• Lactancia materna: La lactancia materna exclusiva durante al menos 6 meses fortalece el sistema inmunológico del bebé y disminuye la morbilidad de las infecciones respiratorias.⁴
• Asistencia a guardería: No se recomienda la asistencia al jardín maternal para niños con alto riesgo de bronquiolitis grave (menores de 3 meses, prematuros, o con enfermedades crónicas).¹⁹

6.2. Inmunoprofilaxis: Palivizumab y Nirsevimab

La inmunoprofilaxis pasiva ha evolucionado significativamente en la prevención de la bronquiolitis grave por VSR:

• Palivizumab (Synagis®): Durante más de una década, Palivizumab fue el único anticuerpo monoclonal disponible para la prevención de la bronquiolitis en bebés prematuros y aquellos con alto riesgo.¹⁵ Se administra mensualmente durante la temporada de VSR.⁴ Sus indicaciones incluyen lactantes menores de 12 meses con cardiopatía congénita hemodinámicamente significativa o enfermedad pulmonar crónica de la prematuridad (prematuros de <32 semanas de gestación que requirieron >21% de oxígeno durante al menos 28 días).⁴ Su uso se consideraba coste-efectivo solo en grupos de alto riesgo muy específicos.³⁵
• Nirsevimab (Beyfortus®): Representa un avance significativo. Es un anticuerpo monoclonal de acción prolongada que, con una dosis única, proporciona protección durante al menos 5 meses, cubriendo una temporada típica de VSR.¹⁵ Al administrarse directamente los anticuerpos, el efecto es prácticamente inmediato, sin depender del sistema inmunitario del lactante o la madre para generar la protección.¹⁵ Ha sido aprobado en Europa y España para la prevención de la enfermedad del tracto respiratorio inferior causada por VSR en recién nacidos y lactantes durante su primera temporada de VSR, y en niños de mayor riesgo menores de 24 meses en sus dos primeras temporadas.¹⁵ Se recomienda su administración rutinaria a todos los lactantes nacidos durante la temporada de alta incidencia de VSR o que tengan menos de 6 meses al inicio de la temporada.³⁶ También se recomienda firmemente para grupos de alto riesgo (prematuros entre 29 y 35 semanas, con cardiopatías congénitas hemodinámicamente significativas, o con enfermedad pulmonar crónica).³⁶ La sustitución de Palivizumab por Nirsevimab se justifica por la administración de una sola dosis, un menor coste económico y de tiempo, y una mayor eficacia demostrada.³⁶ Nirsevimab ha mostrado una alta eficacia (más del 80%) en la reducción de infecciones por VSR que requieren atención médica, hospitalizaciones y hospitalizaciones graves.¹⁵ Además, presenta un perfil de seguridad favorable ¹⁵ y puede administrarse simultáneamente con otras vacunas.¹⁵
• Vacuna materna contra el VSR: Recientemente se ha aprobado una vacuna para ser administrada en embarazadas que confiere inmunidad pasiva al recién nacido. Su implementación en la estrategia de prevención contra el VSR está en evaluación en España para la temporada 2024-2025, aunque aún no está financiada.¹⁵

6.3. Ensayos Clínicos y Nuevos Tratamientos

La investigación en bronquiolitis, particularmente en el ámbito del VSR, es un campo activo con numerosos ensayos clínicos en curso que buscan modelar el futuro de la asistencia respiratoria.²⁵ Estos estudios se centran en el desarrollo y la evaluación de nuevos tratamientos y medidas preventivas para la infección por VSR.

Los ensayos clínicos son fundamentales para avanzar en la investigación del VSR al permitir:

• Evaluar la seguridad y eficacia de posibles tratamientos, incluyendo nuevos fármacos, medicamentos o vacunas.²⁵
• Estudiar las respuestas inmunitarias en diversas poblaciones y monitorear los resultados de los pacientes en diferentes grupos.²⁵
• Evaluar nuevas estrategias de prevención.²⁵

La falta de tratamientos antivirales eficaces específicos para el VSR sigue siendo un desafío importante. Los ensayos clínicos actuales evalúan nuevos compuestos antivirales prometedores por su capacidad para reducir la carga viral y la gravedad de los síntomas, con una evaluación cuidadosa de la eficacia y el perfil de seguridad.²⁵ Además, se exploran opciones profilácticas más duraderas y rentables, dado que las opciones existentes, como el Palivizumab, tienen limitaciones de costo y requieren inyecciones mensuales.²⁵

El desarrollo de vacunas es un aspecto crucial de la investigación en VSR. Los ensayos clínicos evalúan diversas candidatas a vacunas para determinar sus perfiles de seguridad, la generación de respuesta inmune, la duración de la protección y la eficacia en la prevención de la infección por VSR y la reducción de la gravedad de la enfermedad.²⁵ Actualmente, se están llevando a cabo ensayos clínicos de Fase III para vacunas contra el VSR, incluyendo una vacuna nasal en Argentina, que busca generar inmunidad inmediata en las mucosas.³⁷ Instituciones como FOMAT Medical Research están liderando ensayos clínicos pediátricos y para adultos en California, explorando medicamentos antivirales y enfoques terapéuticos innovadores.²⁵

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7. Complicaciones y Secuelas a Largo Plazo

Aunque la mayoría de los lactantes se recuperan completamente de la bronquiolitis, la enfermedad, especialmente en sus formas graves, puede dar lugar a complicaciones agudas y, en algunos casos, a secuelas a largo plazo.

7.1. Complicaciones Agudas

Las complicaciones que pueden surgir durante la fase aguda de la bronquiolitis incluyen:

• Hipoxemia: Niveles bajos de oxígeno en el cuerpo.⁵
• Apnea: Pausas en la respiración, que son más probables en lactantes prematuros y en aquellos menores de 2 meses.⁵
• Deshidratación: Debido a la dificultad para beber líquidos suficientes, lo que puede resultar en una pérdida excesiva de fluidos corporales.⁵
• Insuficiencia respiratoria: Incapacidad para recibir la cantidad necesaria de oxígeno, lo que puede requerir intubación y ventilación mecánica en casos graves.⁵
• Infecciones secundarias: La inflamación viral puede predisponer a infecciones bacterianas secundarias, como neumonía o otitis media.⁵
• Tapones mucosos: La presencia de tapones de moco en las vías respiratorias puede favorecer aún más la obstrucción bronquial y aumentar el riesgo de complicaciones respiratorias.³⁹

7.2. Secuelas Respiratorias y No Respiratorias a Largo Plazo

Algunos niños que han padecido bronquiolitis, especialmente aquellos con infecciones graves o con condiciones médicas preexistentes, pueden experimentar secuelas a largo plazo:

• Sibilancias recurrentes: Es una de las secuelas más comunes, donde los niños pueden desarrollar episodios de sibilancias durante varios años después de la infección inicial. Esto es más frecuente en aquellos con antecedentes familiares de asma o alergias.⁸
• Mayor riesgo de asma: Estudios sugieren que los niños que han tenido bronquiolitis grave podrían tener un riesgo aumentado de desarrollar asma en etapas posteriores de la vida.⁸
• Problemas respiratorios crónicos: En algunos casos, pueden persistir problemas respiratorios crónicos como tos y dificultad para respirar.²⁹
• Displasia broncopulmonar: Particularmente en lactantes prematuros.²⁵
• Mayor susceptibilidad a futuras infecciones respiratorias: Los niños que han tenido bronquiolitis pueden ser más propensos a otras infecciones respiratorias durante los primeros años de vida.²⁹
• Infecciones de oído recurrentes: La inflamación y obstrucción del tracto respiratorio pueden afectar la trompa de Eustaquio, lo que lleva a otitis recurrentes.⁵
• Posibles impactos cognitivos: Se han señalado posibles impactos cognitivos derivados de episodios graves que requirieron hospitalización.²⁵

La necesidad de un seguimiento pediátrico continuo para mitigar los impactos a largo plazo es un aspecto crucial. La bronquiolitis, especialmente en sus formas graves, puede conducir a diversas secuelas a largo plazo, incluyendo sibilancias recurrentes, un mayor riesgo de asma y problemas respiratorios crónicos.⁸ La literatura enfatiza la importancia de monitorear la recuperación del niño después de un episodio de bronquiolitis y buscar atención médica si aparecen síntomas persistentes o recurrentes.²⁹ Este enfoque destaca que el manejo de la bronquiolitis se extiende más allá de la fase aguda. Los pediatras deben realizar un seguimiento a largo plazo de los niños afectados, especialmente aquellos con episodios iniciales graves o factores de riesgo, para identificar y manejar proactivamente estos posibles problemas crónicos. Este enfoque proactivo puede mitigar la carga de salud a largo plazo tanto para los individuos como para el sistema de atención médica, subrayando la importancia de una atención pediátrica integral y continua.

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8. Conclusiones

La bronquiolitis en lactantes es una enfermedad viral común y autolimitada, predominantemente causada por el Virus Sincicial Respiratorio. Su impacto en la salud pública es considerable, siendo una de las principales causas de hospitalización en la población pediátrica menor de dos años.

El manejo clínico actual se ha consolidado en torno a las medidas de soporte, priorizando la hidratación y la oxigenación, y desaconsejando el uso rutinario de intervenciones farmacológicas como broncodilatadores, corticoides o antibióticos, dada la naturaleza viral de la infección. La evaluación de la gravedad mediante escalas clínicas y la identificación de factores de riesgo son esenciales para una toma de decisiones informada sobre la necesidad de hospitalización.

La prevención juega un papel primordial, con un fuerte énfasis en medidas no farmacológicas como la higiene de manos, la evitación del humo de tabaco y el fomento de la lactancia materna. La introducción de nuevos agentes de inmunoprofilaxis, como Nirsevimab, representa un avance transformador, al ofrecer una protección más amplia y conveniente que las opciones previas, con un impacto significativo en la reducción de hospitalizaciones.

La dinámica epidemiológica de la bronquiolitis ha mostrado cambios en el panorama post-pandemia, lo que subraya la necesidad de sistemas de vigilancia epidemiológica adaptativos para optimizar la planificación de recursos sanitarios y las campañas de inmunización. Finalmente, el reconocimiento de las posibles secuelas a largo plazo, como sibilancias recurrentes y un mayor riesgo de asma, resalta la importancia de un seguimiento pediátrico continuo para mitigar estos impactos y asegurar el bienestar a largo plazo de los niños afectados. En conjunto, un enfoque integrado que combine una gestión clínica basada en la evidencia, estrategias de salud pública robustas y una investigación continua es fundamental para reducir la carga de la bronquiolitis en la infancia.

Fuentes citadas

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