Neumotórax en la radiografía de tórax

Neumotórax (NTX), se refiere a la presencia de gas (a menudo aire) en el espacio pleural. Cuando esta colección de gas se agranda constantemente con la consiguiente compresión de las estructuras mediastínicas, puede ser potencialmente mortal y se conoce como un neumotórax a tensión (si no hay tensión presente, se trata de un neumotórax simple). Un neumotórax oculto se refiere a aquel que se pasa por alto en las imágenes iniciales, generalmente una radiografía de tórax AP en posición supina o semi erecta.

Epidemiología del neumotórax

La epidemiología no puede generalizarse debido a que hay muchas causas que lo originan. Sin embargo, los neumotórax primarios espontáneos suelen ocurrir en pacientes más jóvenes (generalmente menores de 35 años), mientras que los neumotórax secundarios espontáneos suelen ocurrir en pacientes mayores (generalmente mayores de 45 años.

Presentación clínica del neumotórax

La presentación es variable y puede oscilar entre la ausencia de síntomas hasta una disnea grave con taquicardia e hipotensión. En pacientes con un neumotórax a tensión, la presentación puede incluir venas del cuello distendidas y desviación traqueal, paro cardíaco y, en los casos más graves, la muerte.

Es interesante notar que algunas generalizaciones se pueden hacer en relación a la presentación clínica en neumotórax espontáneos primarios versus secundarios:

• Primarios espontáneos: dolor pleurítico en el pecho generalmente presente, disnea leve o moderada.
• Secundarios espontáneos: dolor pleurítico en el pecho a menudo ausente, disnea generalmente grave.

Patogenia del neumotórax

Es útil dividir los neumotórax en tres categorías:

• Espontáneo primario: no hay enfermedad pulmonar subyacente
• Espontáneo secundario: hay una enfermedad pulmonar subyacente presente
• Iatrogénico/traumático

Espontáneo primario

El neumotórax espontáneo primario ocurre en un paciente sin enfermedad pulmonar subyacente conocida. Las personas con constitución alta y delgada tienen más probabilidades de desarrollar un NTX espontáneo primario. Puede haber un componente familiar y hay asociaciones bien conocidas con:

• Síndrome de Marfan
• Síndrome de Ehlers-Danlos
• Deficiencia de alfa-1-antitripsina
• Homocistinuria

Espontáneo secundario

Cuando el pulmón subyacente es anormal, se denomina neumotórax secundario espontáneo. Hay muchas enfermedades pulmonares que predisponen al NTX, incluyendo:

• Enfermedad quística del pulmón
• Bullas y blebs
• Enfisema, asma
• Neumonía por Pneumocystis jiroveci (PJP)
• Pulmón en panal: enfermedad pulmonar intersticial en estadio terminal
• Linfangiomiomatosis (LAM)
• Histiocitosis de células de Langerhans (LCH)
• Debido a cambios pulmonares apicales por espondilitis anquilosante 1
• Fibrosis quística
• Necrosis parenquimatosa
• Absceso pulmonar, neumonía necrótica, embolias sépticas, enfermedad fúngica, tuberculosis
• Neoplasia cavitante, sarcoma osteogénico metastásico
• Necrosis por radiación
• Infarto pulmonar
• Otros
• Neumotórax catamenial 2,4: neumotórax espontáneo recurrente durante la menstruación, asociado con endometriosis de la pleura.
• Raramente, fibroelastosis pleuroparenquimatosa

Iatrogénico / Traumático

Las causas iatrogénicas/traumáticas incluyen:

Iatrogénico:

• Biopsia percutánea
• Barotrauma (por ejemplo, en buceadores), ventilador
• Ablación con radiofrecuencia (RF) de una masa pulmonar
• Perforación endoscópica del esófago
• Colocación de catéter venoso central, colocación de sonda nasogástrica

Traumático:

• Laceración pulmonar
• Ruptura traqueobronquial
• Acupuntura
• Ruptura esofágica

Otras causas

• Neumoperitoneo con paso a través de defectos diafragmáticos congénitos/adquiridos
• Neumotórax de búfalo: presencia de neumotórax bilateral debido a una comunicación anormal entre los espacios pleurales.
• Formas inusuales:
• Neumotórax loculado
• Neumotórax interlobar / interfisural – forma de neumotórax loculado confinado a las fisuras.

Características radiográficas el neumotórax

Radiografía simple: cuando se busca, un ntx es generalmente fácilmente apreciable en radiografías de tórax en posición erecta. Típicamente, demuestran:

• Se ve un borde pleural visceral visible como una línea blanca muy delgada y afilada.
• No se ven marcas pulmonares periféricas fuera de esta línea.
• El espacio periférico es radiolúcido en comparación con el pulmón adyacente.
• El pulmón puede colapsar completamente.
• El mediastino no debería desplazarse lejos del neumotórax a menos que haya un neumotórax a tensión presente (se discute por separado).
• El enfisema subcutáneo y el neumomediastino también pueden estar presentes.

En casos en los que un ntx no está claramente presente en una radiografía de tórax frontal estándar, se pueden emplear varias técnicas:

• Radiografía lateral de decúbito: se debe realizar con el lado sospechoso hacia arriba. El pulmón luego “caerá” lejos de la pared torácica.
• Radiografía de tórax en espiración: el pulmón se vuelve más pequeño y denso, mientras que el neumotórax permanece del mismo tamaño y es más visible, aunque algunos autores sugieren que no hay diferencia en la tasa de detección.

Ultrasonido

El modo M se puede utilizar para determinar el movimiento del pulmón dentro del espacio intercostal. Los neumotórax pequeños se aprecian mejor en la parte anterior en posición supina (el gas asciende), mientras que los grandes se aprecian lateralmente en la línea axilar media.

Tomografía computarizada (TC)

Si se examinan las ventanas pulmonares, el neumotórax se identifica fácilmente en la TC y no debería presentar dificultad diagnóstica. Cuando está presente una enfermedad bullosa, un neumotórax localizado puede parecer similar.

Tratamiento y pronóstico del neumotórax

El tratamiento depende de varios factores:

• tamaño del neumotórax
• síntomas
• enfermedad pulmonar previa/reserva respiratoria

Estimar el tamaño del neumotórax es algo controvertido sin un consenso internacional. La tomografía computarizada se considera más precisa que la radiografía simple.

Directrices de la Sociedad Torácica Británica (BTS) (2010)
 – medida desde la pared torácica hasta el borde pulmonar a nivel del hilio:

• <2 cm: pequeño
• ≥2 cm: grande

Directrices del Colegio Americano de Médicos del Tórax (2001)
 – medida desde la cúpula torácica hasta el ápice pulmonar:

• <3 cm: pequeño
• ≥3 cm: grande

Estos se pueden usar juntos para determinar el mejor curso de acción. Lo siguiente se basa en las directrices de BTS para el tratamiento del neumotórax; los protocolos locales pueden diferir:

• neumotórax pequeño de borde asintomático: no requiere tratamiento, se realiza seguimiento radiológico para confirmar la resolución
• neumotórax con síntomas leves (sin enfermedad pulmonar previa): aspiración con aguja en primera instancia
• neumotórax en un paciente con enfermedad pulmonar crónica previa o síntomas significativos: inserción de un drenaje intercostal (pequeño drenaje utilizando la técnica de Seldinger)

En pacientes traumatizados, la “regla de los 35 mm” predice qué pacientes se pueden observar de manera segura. Si el neumotórax mide <35 mm (midiendo el bolsillo de aire más grande entre la pleura parietal y visceral perpendicular a la pared torácica en imágenes axiales) en pacientes estables no intubados, hubo una tasa de fracaso del 10% (es decir, requiriendo la inserción de un catéter intercostal) durante la primera semana.

En pacientes con neumotórax recurrentes o con un alto riesgo de eventos recurrentes y una reserva respiratoria deficiente, se puede realizar una pleurodesis. Esto puede ser médico (por ejemplo, polvo de talco) o quirúrgico (por ejemplo, pleurectomía VATS, abrasión pleural, agente esclerosante).

Imágenes

 

 

 

 

El surco profundo en el tórax puede ser detectado mediante radiografías de frente del pecho, tomadas mientras el paciente está acostado. Este surco indica la presencia de aire en el espacio entre las membranas pleurales, que se acumula en la parte no dependiente del cuerpo y estira de forma anormal el espacio entre las costillas y el diafragma, proyectándose hacia el lado del abdomen en el que se encuentra. Es un signo radiológico muy útil para diagnosticar un neumotórax en radiografías obtenidas mientras el paciente está acostado, por lo que es importante buscarlo de forma específica, especialmente en las radiografías portátiles.

Un neumotórax a tensión es una emergencia médica grave en la que se acumula aire en la cavidad pleural (el espacio entre el pulmón y la pared torácica) y el aire no puede salir. Esto puede provocar una presión excesiva en los pulmones, lo que puede llevar a una disminución de la capacidad pulmonar y, en casos graves, a una insuficiencia respiratoria.

El neumotórax a tensión puede ocurrir como resultado de una lesión en el pecho, como una fractura de costilla o una lesión pulmonar, o como complicación de procedimientos médicos como la ventilación mecánica. Los síntomas del neumotórax a tensión pueden incluir dificultad para respirar, dolor en el pecho, tos y cianosis (coloración azulada de la piel debido a la falta de oxígeno).

Es una emergencia médica que requiere atención inmediata y tratamiento agresivo, como la inserción de un tubo torácico para aliviar la presión y permitir que el aire escape de la cavidad pleural.

Radiografía erecta de frente. El corazón no está agrandado. Los pulmones y los espacios pleurales están claros.

A la izquierda se observan dos líneas verticales paralelas a la pared torácica lateral y a la derecha una línea única. Estas apariencias son consistentes con pliegues cutáneos bilaterales prominentes que pueden simular los bordes pulmonares, como se observa en neumotórax.

Se pueden ver claramente las marcas de los pulmones en la periferia de los pliegues cutáneos. No hay enfisema subcutáneo. No hay fracturas de costillas. No hay evidencia de hemotórax.

Enfermedad degenerativa bilateral de las articulaciones acromioclaviculares y glenohumerales.

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REFERENCIAS