Aspectos destacados en la evaluación inicial de la disfagia

Podemos definir a la disfagia como la alteración y/o pérdida de la coordinación, sincronismo o eficiencia en alguna de las etapas de la deglución.

Decimos que la deglución es la actividad encargada de transportar sustancias sólidas, líquidas y saliva desde la boca hacia el estómago.

REFLEJO DEGLUTORIO

A los receptores del reflejo disparador deglutorio (RDD) los podemos encontrar en tres lugares:

1. Base de la lengua
2. Pilares anteriores
3. Pared faríngea posterior

Este reflejo tiene como aferencia al nervio glosofaríngeo y como eferencia al plexo faríngeo.

ETAPAS DE LA DEGLUCIÓN

Podemos dividir al mecanismo encargado de la deglución en cuatro etapas:

1. Oral preparatoria (voluntaria)
2. Oral (voluntaria)
3. Faríngea (involuntaria)
4. Esofágica (involuntaria)

VÁLVULAS INTERVINIENTES

Encontramos cinco válvulas que intervienen en este mecanismo:

1. Labios
2. Velo lingual
3. Velo faríngeo
4. Cierre del vestíbulo faríngeo (dado por el descenso de epiglotis y cuerdas vocales)
5. Esfínter esofágico superior (EES)

MECANISMO DE DEFENSA

El mecanismo natural de defensa de la laringe esta dado por tres elementos:

1. Descenso de la epiglotis
2. Cierre cordal
3. Presión subglótica

PENETRACIÓN Y ASPIRACIÓN

• Penetración: el material queda en el vestíbulo laríngeo por encima de las cuerdas vocales, es decir en el espacio supraglótico.
• Aspiración: ingreso del material orofaríngeo por debajo de la glotis.

A su vez, debemos decir que la aspiración puede ser clínica o silente, es decir, asintomática.

Que la aspiración sea asintomática o no dependerá de tres factores:

1. Indemnidad de la sensibilidad laríngea
2. Efectividad del reflejo tusígeno
3. Correcto funcionamiento de los mecanismos de limpieza traqueal

SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA DISFAGIA

• Tos durante o después de comer.
• Alteración de la voz luego de la deglución.
• Arcadas.
• Regurgitación nasal.
• Imposibilidad de mantener los labios juntos.
• Poco control de la lengua.
• Odinofagia (dolor al tragar).
• Dificultad para masticar.
• Dificultad para trasladar el bolo alimenticio.
• Dificultad para mantener el alimento dentro de la boca.
• Descenso de peso de etiología desconocida.
• Incremento de las secreciones traqueobronquiales.
• Neumonía a repetición.

GRADOS DE LA DISFAGIA

Podemos identificar cinco grados de disfagia, de acuerdo al nivel de alteración, desde la normalidad hasta la máxima severidad:

1. Normal: hablamos de masticación y deglución perfectamente segura y eficiente para todas las consistencias de alimentos.
2. Leve: la masticación y deglución resulta eficiente para la mayoría de los alimentos. Puede necesitar técnicas específicas para una deglución satisfactoria en algunas consistencias.
3. Moderada: deglución aceptable con dieta blanda, pero tiene dificultad con líquidos y sólidos. Requiere supervisión y tratamiento.
4. Moderada severa: la deglución solo es posible con asistencia y supervisión constante de un terapista.
5. Severa: Ningún tipo de alimentación por vía oral. Utiliza método alternativo.

CLASIFICACIÓN DE LA DISFAGIA

Podemos clasificar a la disfagia en cuatro tipos coincidiendo con la etapa de la deglución que se encuentra afectada:

1. Disfagia oral preparatoria: dificultad para tomar el alimento y poder formar el bolo.
2. Disfagia de fase oral: dificultad para controlar el bolo alimenticio y lograr la propulsión del mismo (estancamiento valecular).
3. Disfagia de fase faríngea: dificultad  para lograr el vaciamiento faríngeo (estancamiento en senos piriformes).
4. Disfagia de fase esofágica: disminución del peristaltismo esofágico.

Debemos tener presente que es posible que un paciente tenga más de una etapa deglutoria afectada.

Clasificación topográfica de la disfagia

Desde el punto de vista topográfico podemos clasificar a las disfagias en dos grupos:

1. Disfagia orofaríngea: representa el 80% de todas las disfagias diagnosticadas y supone una alteración de origen oral, faríngeo, laríngeo y del esfínter esofágico superior.
2. Disfagia esofágica: representa el 20% de todas las disfagias diagnosticadas y supone alteraciones en el esófago superior, el cuerpo esofágico, el esfínter inferior y el cardias.

PARES CRANEALES QUE INTERVIENEN EN LA DEGLUCIÓN

Los pares de nervios craneales que intervienen en la deglución son cinco (5, 7, 9, 10, 12):

1. Trigémino (5to par.): controla los músculos de la masticación
2. Facial (7mo par): responsable del sentido del gusto y controla la musculatura mímica.
3. Glosofaríngeo (9no par): influye en el sentido del gusto y en la producción de saliva. Responsable de la sensibilidad de la lengua, la faringe y el paladar blando.
4. Vago (10mo par): controla la sensibilidad de la laringe, faringe, paladar y base de la lengua.
5. Hipogloso (12vo par): Controla la musculatura lingual.

EVALUACIÓN DE LA DISFAGIA

Podemos dividir a la evaluación de la disfagia en dos grupos:

1. Evaluación clínica (cabecera del paciente)
2. Estudios complementarios:
   – Videofluoroscopía
   – Videoendoscopía diagnóstica.

Debemos reconocer que existen limitaciones en la exploración clínica para detectar penetraciones y las aspiraciones silentes, necesitándose de los estudios complementarios para evidenciar su presencia.

REFERENCIAS

Pablo Ortiz

Graduado en Lic. Kinesiología y Fisiatría (UBA). Especialista en Kinesiología Cardio-Respiratoria por la Universidad Favaloro.

Leer  Cánulas de traqueostomía con manguito

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