La deglución es un proceso vital que permite el paso seguro de alimentos y líquidos desde la boca hasta el esófago. En el contexto de los cuidados intensivos, la evaluación y el manejo de la deglución son fundamentales para garantizar la seguridad alimentaria de los pacientes. La kinesiología respiratoria desempeña un papel crucial en la identificación de posibles problemas y en la implementación de estrategias terapéuticas adecuadas.
Introducción
La disfagia en pacientes que se encuentran en estado agudo y crítico suele ser multifactorial. Las consecuencias de la disfagia incluyen retraso en el retorno a la ingesta oral, neumonía, mala calidad de vida, cuidados intensivos y estancias hospitalarias más prolongadas y es un predictor independiente de mortalidad a 90 días.
Sigue siendo un desafío clínico poco reconocido pero muy relevante, y se encontró que los síntomas persisten más allá del alta hospitalaria durante > 6 meses en el 23% de los pacientes en un estudio longitudinal multicéntrico de 5 años. Los tratamientos de estimulación sensorial y fortalecimiento muscular pueden mejorar la función de deglución en dichas poblaciones.
Alteración de la deglución en accidentes cerebrovasculares
Tras un accidente cerebrovascular agudo, la disfagia se debe en parte a una pérdida de la conectividad funcional dentro de la red neuronal de deglución. Sin embargo, la neuroplasticidad hace que el hemisferio no dañado compense las funciones perdidas por las lesiones en el hemisferio afectado, y más de la mitad de los pacientes recuperan la función de deglución en las primeras 3 semanas después del accidente cerebrovascular (Hamdy S, 1998).
Disfagia en pacientes intubados
En cuidados críticos, la patogenia de la disfagia puede implicar un traumatismo laríngeo directo causado por tubos endotraqueales/traqueostomía, lo que resulta en alteraciones en el cierre laríngeo. También se puede deber a la propia neuropatía que provoca debilidad de los músculos orofaríngeos y laríngeos. Además puede haber una disminución de la sensibilidad laríngea secundaria a una intubación endotraqueal prolongada (Zuercher P, 2019). Hasta el 67% de los pacientes intubados durante períodos prolongados pueden padecer alteraciones de la deglución (Barker J, 2009).
Importancia de la disfagia post extubación
La principal preocupación de los clínicos es la aspiración que conduce al desarrollo de neumonía por aspiración cuando los pacientes reanudan la alimentación oral (Martin-Harris B, 1998). Un estudio reciente en una gran población mixta de la UCI de 933 pacientes después de la extubación informó una prueba de deglución de agua (WST) positiva en el 12%, lo que sugiere aspiración (Schefold JC, 2017).
Después de una repetición de la WST por parte de un logopeda o fisioterapeuta, se encontró una presunta prevalencia de aspiración del 10% al alta de la UCI. Aunque la muestra fue grande, una deficiencia de este estudio fue que los impedimentos fisiológicos de la deglución y su potencial resultado de invasión de las vías respiratorias no fueron confirmados por una evaluación instrumental, lo que sugiere una subestimación de la prevalencia de ambos. Para ello, varios estudios han demostrado una prevalencia tan alta como el 25% de pacientes que aspiran silenciosamente (es decir, sin síntomas o signos clínicos observables) (Scheel R, 2016).
Fisiopatología de la disfagia en cuidados intensivos
La disfagia en un paciente de UCI puede ser multifactorial. La disfagia puede ser el resultado directo de la enfermedad subyacente que requiere ingreso en la UCI, por ejemplo, una lesión cerebral o un accidente cerebrovascular. La disfagia también puede adquirirse durante el ingreso en la UCI como consecuencia de los cuidados intensivos (es decir, iatrogénica). Los tratamientos que provocan disfagia iatrogénica pueden incluir medicamentos con sus efectos adversos conocidos (o desconocidos) y la intubación, ya sea por trauma durante la colocación del tubo endotraqueal o por la duración de la intubación endotraqueal (Carl LL, 2006).
La disfagia en un paciente de UCI puede ser multifactorial. La disfagia puede ser el resultado directo de la enfermedad subyacente que requiere ingreso en la UCI, por ejemplo, una lesión cerebral o un accidente cerebrovascular. La disfagia también puede adquirirse durante el ingreso en la UCI como consecuencia de los cuidados intensivos (es decir, iatrogénica). Los tratamientos que provocan disfagia iatrogénica pueden incluir medicamentos con sus efectos adversos conocidos (o desconocidos) y la intubación, ya sea por trauma durante la colocación del tubo endotraqueal o por la duración de la intubación endotraqueal (Macht M, 2013).
Primer mecanismo
El primer mecanismo propuesto es el daño laríngeo directo causado por el tubo endotraqueal o de traqueostomía. El daño laríngeo puede definirse como lesiones de la mucosa y/o fracturas y dislocaciones de estructuras óseas y cartilaginosas en las áreas supraglótica, glótica y subglótica de la vía aérea. Durante mucho tiempo, los médicos han sabido que las lesiones laríngeas y traqueales pueden encontrarse en pacientes después de la extubación o la decanulación y probablemente sean el resultado de presiones y otras fuerzas ejercidas sobre los tubos que pueden no aliviarse simplemente recolocando la cabeza del paciente (Alexopoulos C, 1983).
Una revisión sistemática reciente informó que la mayoría de los pacientes presentan algún grado de lesión laríngea, junto con alteraciones en la voz del paciente (es decir, disfonía). Se observaron con mayor frecuencia lesiones menores, como eritema y edema. En aproximadamente el 95% de los pacientes, estas lesiones se observaron en el espacio interaritenoideo (es decir, el área donde se encuentra el tubo endotraqueal). Lesiones más graves como ulceraciones y tejido de granulación tuvieron una prevalencia más baja de 31% y 27%, respectivamente. Las lesiones más graves incluyen inmovilidad de las cuerdas vocales (prevalencia del 21%), estenosis subglótica (13%), estenosis glótica (6%) y dislocación aritenoidea (menos del 5%). Es importante destacar que la lesión laríngea no solo está presente después de la extubación, sino que también se ha demostrado que se asocia con disfagia y un peor puntaje en la Escala de Penetración-Aspiración (PAS), (Rosenbek JC, 1996).
Segundo mecanismo
El segundo mecanismo relevante para la disfunción de la deglución en pacientes de UCI es la debilidad neuromuscular. La debilidad adquirida en la unidad de cuidados intensivos es común y se ha asociado con resultados deficientes para los pacientes. Se ha propuesto que la disfunción de la deglución puede deberse a atrofia por desuso, sarcopenia y desnutrición, y debilidad muscular generalizada. En una cohorte de pacientes con traqueostomía y polineuropatía por enfermedad crítica, la prevalencia de disfagia fue alta (20 de los 22 pacientes), pero no se encontró asociación entre los 21 pacientes que mejoraron y la presencia de un tubo de traqueostomía (Jolley SE, 2016).
La debilidad muscular también se ha asociado con aspiración sintomática, residuos y un puntaje PAS superior a 1. Más específicamente, la lengua es un músculo importante durante la deglución. Aunque no existe evidencia clara de una asociación entre la disfunción de la lengua evaluada clínicamente y la aspiración en pacientes adultos con disfagia, existe evidencia de debilidad que se extiende hasta 2 semanas después de la extubación. Se informaron hallazgos similares en otro estudio que también incluyó la fuerza de los labios (Park HS, 2017).
Tercer mecanismo
El tercer mecanismo es una disminución de la sensibilidad orofaríngea y/o laríngea. Se encontró disfunción somatosensorial de la lengua en pacientes después de la extubación (Su H, 2015). Específicamente, se compararon la sensación de tacto ligero, la estereognosia oral y la discriminación de dos puntos con un grupo de pacientes de la misma edad que no estaban en UCI. Descubrieron que todos estaban afectados poco después de la extubación y mejoraron gradualmente en los 14 días, pero permanecieron por debajo de los valores normales. Otro estudio no informó diferencias en la sensación oral entre los grupos con y sin DEP, aunque el tamaño de la muestra fue pequeño (Park HS, 2017).
Cuarto mecanismo
La cognición deteriorada y la disminución del nivel de conciencia son otros factores importantes en la disfagia en los cuidados intensivos. En un entorno electivo no UCI, se informó que la disminución de la orientación y la incapacidad para seguir órdenes aumentaban las probabilidades de aspiración de líquidos en un 31% y un 57%, respectivamente (Leder SB, 2009).
En la UCI, muchos factores pueden contribuir a una disminución de la orientación o la conciencia, por ejemplo, los efectos (residuales) de los sedantes, el delirio, y la lesión cerebral traumática. Aunque se ha sugerido el delirio como un posible contribuyente a la disfagia, existe evidencia más sólida de que la cognición puede ser el factor subyacente más amplio (Ebrahimian Dehaghani S, 2019).
Quinto mecanismo
El quinto mecanismo es la descoordinación entre la respiración y la deglución. La coordinación de la deglución y el cierre laríngeo o la pausa respiratoria es importante para la seguridad de la deglución y disminuye lentamente con el aumento de la edad (Martin-Harris B, 2008).
La apertura de la laringe antes de que el bolo haya pasado puede provocar aspiración. Durante un alto impulso respiratorio, los sujetos sanos exhibieron una pausa respiratoria acortada al terminarla antes en comparación con la condición normal. Esto puede comprometer la seguridad de la deglución y aumentar el riesgo de aspiración (Boden K, 2009).
En pacientes después de la extubación que se recuperan de una insuficiencia respiratoria, este mecanismo puede ser especialmente importante. En un estudio de caso, se mostró una coordinación diferente entre la respiración y la deglución en un paciente después de la extubación por insuficiencia respiratoria (Camargo FP, 2010).
Reflujo gastroesofágico
Aunque no está estrictamente relacionado con el desarrollo de la disfunción de la deglución en sí, el último mecanismo que se puede mencionar es el reflujo gastroesofágico, que aumenta el riesgo de aspiración en pacientes extubados (Marik PE, 2001).
Si bien la aspiración de secreciones colonizadas de la orofaringe puede causar neumonía por aspiración, la aspiración de contenido gástrico puede provocar neumonitis por aspiración, que es una entidad clínica diferente.
Conclusión
Los mecanismos fisiopatológicos descritos anteriormente no suelen ocurrir de forma aislada. Los pacientes a menudo exhiben una combinación de mecanismos, cada uno de los cuales contribuye de manera única a la disfagia clínica, es decir, cada caso individual se caracteriza por un espectro de mecanismos que explican la disfagia individual. En consecuencia, los enfoques diagnósticos y terapéuticos deben individualizarse según las necesidades de cada paciente.
REFERENCIAS
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