El “Tren de Cuatro” (Train of Four o TOF) es uno de los tres métodos recomendados de estimulación eléctrica, junto con el contaje postetánico (PTC) y la doble ráfaga (DBS), utilizados para monitorizar el efecto de los bloqueantes neuromusculares (BNM) en pacientes sometidos a anestesia general durante una cirugía o a la ventilación mecánica en los servicios de cuidados intensivos.
Cabe mencionar que la monitorización del efecto de los BNM no es una práctica generalizada en pacientes críticos que reciben ventilación mecánica. Según diversos estudios, solo entre el 8% y el 21% de los servicios de terapia intensiva utilizan rutinariamente neuroestimuladores para controlar la administración prolongada de BNM.
¿Qué es el Tren de Cuatro?
El Tren de Cuatro se basa en la estimulación eléctrica de un nervio periférico, generalmente el nervio cubital en el antebrazo del paciente. Mediante la colocación de electrodos en la piel sobre el nervio, se envían impulsos eléctricos suaves para activar la contracción muscular. La respuesta muscular a estos pulsos se observa y se registra.
El uso de esta técnica para evaluar el bloqueo neuromuscular se desarrolló en la década de 1970. Fue introducido por primera vez por Ali y colaboradores como una técnica para evaluar la relajación muscular durante la anestesia.
¿En que consiste?
El tren de cuatro se basa en la aplicación de cuatro estímulos eléctricos supramáximos en un intervalo de 0,5 segundos, a una frecuencia de 2 estímulos por segundo (2 Hz). En ausencia de bloqueo neuromuscular, se observan cuatro contracciones musculares iguales en el músculo relacionado con el nervio estimulado.
Sin embargo, durante el bloqueo neuromuscular causado por un relajante muscular no despolarizante, se produce una disminución en la intensidad de las contracciones musculares, seguidas de su desaparición progresiva. La intensidad y el número de respuestas obtenidas están inversamente relacionados con la profundidad del bloqueo neuromuscular.
¿Cómo es el procedimiento?
La elección del nervio cubital es la más recomendada y la idea es observar la respuesta del músculo aductor del pulgar. Para colocar los electrodos, se deben ubicar en el lado volar de la muñeca, de manera que el electrodo distal se encuentre en el punto donde el pliegue proximal de flexión cruza el lado radial del tendón del flexor superficial de los dedos. El electrodo proximal puede colocarse aproximadamente 2-3 cm por encima del distal o sobre el nervio cubital a la altura del codo.
¿Qué es el TOF ratio?
La relación entre la cuarta y la primera respuesta se conoce como relación del tren de cuatro (TOF-ratio). A medida que se ocupan los receptores nicotínicos, la cuarta respuesta desaparece cuando se alcanza alrededor del 75% de ocupación, la tercera aproximadamente al 80-85%, y la segunda al 85-90%. Cuando se ha alcanzado entre el 90% y el 100% de ocupación de los receptores, ya no se obtiene ninguna respuesta. Para repetir esta estimulación, se debe respetar un pequeño intervalo entre los estímulos, que se estima en 10-20 segundos.
Monitorización del bloqueo neuromuscular
La monitorización mediante la técnica del TOF es un procedimiento simple que se recomienda realizar al menos cada 8 horas, registrando los datos en la gráfica del paciente.
¿Cuál es el nivel de bloqueo neuromuscular óptimo en pacientes con SDRA?
Lagneau y sus colegas demostraron que mantener un nivel de bloqueo de 2 respuestas en el test de estimulación neuromuscular (TOF) es igual de efectivo que un nivel más profundo sin respuestas, en cuanto a la ventilación de pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA).
Varios autores consideran que monitorear el efecto con la obtención de 1-2 respuestas en el TOF es suficiente para alcanzar los objetivos y que mantener un bloqueo sin respuestas al TOF debe ser considerado como una sobredosificación.
Otros estudios diseñados con este propósito demuestran que un nivel mínimo de bloqueo con la obtención de 3 respuestas, e incluso 4 con un TOF < 25%, puede ser suficiente para adaptar a un paciente con SDRA o con insuficiencia respiratoria de otra causa, a la ventilación mecánica.
Resumen de objetivos
Los objetivos objetivos de la monitorización de los bloqueantes neuromusculares en el paciente crítico pueden resumirse en la siguiente lista:
- Evaluar la profundidad y el grado de bloqueo neuromuscular.
- Asegurar la administración adecuada y segura de los bloqueantes neuromusculares.
- Prevenir la sobre o subdosificación de los bloqueantes neuromusculares.
- Optimizar la relajación muscular para facilitar la ventilación mecánica.
- Minimizar el riesgo de complicaciones asociadas con el bloqueo neuromuscular, como la debilidad muscular residual.
- Permitir una respuesta rápida y efectiva a las necesidades del paciente en cuanto a la administración de bloqueantes neuromusculares.
- Ajustar las dosis de bloqueantes neuromusculares según las necesidades individuales del paciente.
- Promover una comunicación precisa y científica entre los profesionales de la salud involucrados en el cuidado del paciente crítico.
- Optimizar la calidad de la atención y los resultados clínicos en pacientes críticos que requieren bloqueantes neuromusculares.
- Facilitar la monitorización y el seguimiento de la recuperación del bloqueo neuromuscular al final de la terapia.
REFERENCIAS
1735-41.
2. Pino RM. Neuromuscular blockade studies of critically ill patients. Intensive Care Med. 2002 Dec;28(12):1695-7. doi: 10.1007/s00134-002-1510-4. PMID: 12580152.
3. American College of Critical Care Medicine of the Society of Critical Care Medicine, American Society of Health-System Pharmacists, American College of Chest Physicians. Clinical practice guidelines for sustained neuromuscular blockade in the adult critically ill patient. Am J Health Syst Pharm. 2002 Jan 15;59(2):179-95. doi: 10.1093/ajhp/59.2.179. PMID: 11826571.
4. Staals LM, Driessen JJ, Van Egmond J, De Boer HD, Klimek M, Flockton EA, Snoeck MM. Train-of-four ratio recovery often precedes twitch recovery when neuromuscular block is reversed by sugammadex. Acta Anaesthesiol Scand. 2011 Jul;55(6):700-7. doi: 10.1111/j.1399-6576.2011.02448.x. Epub 2011 May 16. PMID: 21574968.
Graduado en Lic. Kinesiología y Fisiatría (UBA). Especialista en Kinesiología Cardio-Respiratoria por la Universidad Favaloro.