Recomendaciones de analgesia y sedación en pacientes con SDRA

El manejo de la analgesia y sedación en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) plantea retos únicos, especialmente en aquellos que requieren ventilación mecánica. La optimización de estas intervenciones no solo mejora la calidad de vida del paciente, sino que también juega un papel clave en el éxito del tratamiento y en la recuperación del paciente.

A continuación, comentaremos algunas de las prácticas más recomendables, basadas en la evidencia científica, para el manejo adecuado de la analgesia y sedación en estos pacientes, sin descuidar el aspecto crítico de la ventilación protectora pulmonar.

El SDRA presenta una elevada mortalidad

El SDRA es una condición crítica caracterizada por una inflamación grave de los pulmones que lleva a una insuficiencia respiratoria aguda. Aproximadamente el 10% de los pacientes ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) desarrollan esta condición, que presenta una mortalidad hospitalaria entre el 35% y 46% (1). La ventilación mecánica es la principal intervención terapéutica, pero viene acompañada de desafíos específicos relacionados con la analgesia y sedación.

Enfoque farmacológico multimodal

El manejo óptimo de la sedación en el SDRA se basa en la individualización del tratamiento. Las guías actuales, como las del manejo del dolor, agitación, delirium, inmovilidad y trastornos del sueño (PADIS, por sus siglas en inglés), recomiendan un enfoque multimodal  que incluye el uso de analgésicos antes que sedantes, la prevención del delirium y la rehabilitación temprana para facilitar la liberación del ventilador (2).

Sin embargo, algunos pacientes con SDRA, especialmente en las etapas iniciales, pueden requerir sedación profunda e incluso bloqueo neuromuscular(4, 5).  Por esta razón, es esencial equilibrar la necesidad de sedación con la minimización de los efectos adversos como el delirium y la disfunción muscular, que pueden prolongar la estancia en la UCI y aumentar la mortalidad .

Analgesia efectiva y sedación en pacientes que reciben bloqueantes neuromusculares 

Los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) u otras condiciones potencialmente mortales pueden requerir agentes bloqueadores neuromusculares (NMBAs, por sus siglas en inglés) para optimizar la ventilación mecánica, como se discutió en una guía rápida de práctica clínica publicada recientemente en Intensive Care Medicine (6).

Hay informes de casos de pacientes que fueron paralizados químicamente pero estaban conscientes, describiendo el terror que experimentaron. Por ello, las mejores prácticas clínicas recomiendan sedación profunda, amnesia y una analgesia efectiva antes de administrar un bloqueo neuromuscular (7). Aunque un estudio de 2010 reportó una mejor supervivencia en pacientes con SDRA grave que recibieron NMBAs, un ensayo posterior de mayor envergadura no replicó estos hallazgos (8).

En consecuencia, las indicaciones para el uso de NMBAs en el SDRA siguen siendo motivo de debate. Los NMBAs deben considerarse, como máximo, una terapia de rescate para los pacientes con SDRA más severo.

Estrategia general de analgo/sedación para ventilación protectiva sin NMBAs

El objetivo principal de la analgesia/sedación en pacientes que reciben una estrategia de ventilación pulmonar protectora es proporcionar confort y seguridad, facilitar intervenciones que salvan vidas y mantener la interacción del paciente con el personal y la familia para promover una recuperación física y cognitiva temprana (9).

Un enfoque multimodal centrado en el paciente, que incluya una analgesia temprana efectiva, sedación óptima y una estancia libre de delirio o agitación, es fundamental para todos los adultos en la UCI, y debe considerarse también en pacientes con SDRA. Sin embargo, no se han realizado estudios prospectivos de analgesia/sedación exclusivamente en pacientes con SDRA.

Una estrategia de tres niveles de profundidad de sedación (es decir, leve (RASS +1/−1), moderada (RASS −2/−3), profunda (RASS −4/−5)) puede ser útil (9).

Se desaconseja la adhesión estricta a una estrategia única
para todos los pacientes.

En su lugar, el objetivo debe ser adherirse a principios que logren una sedación óptima en la mayoría de los pacientes:

• El objetivo es mínima o ninguna sedación en la mayoría de los pacientes, priorizando una analgesia adecuada y el uso de agentes sedantes de acción corta cuando sea necesario.
• Se puede aceptar brevemente una sedación moderada (RASS −2/−3) para superar la asincronía con el ventilador o el malestar después de optimizar el control del dolor y los ajustes del ventilador.
• Monitorizar regularmente el nivel de sedación con una herramienta validada y reevaluar el objetivo de sedación al menos dos veces al día. También se debe monitorear el dolor y el delirio de manera rutinaria con herramientas validadas. Ajustar todos los agentes para alcanzar un objetivo de sedación establecido. Un algoritmo escrito podría ser útil, dependiendo de la formación y educación del personal de enfermería.
• Ocasionalmente, puede ser necesaria una sedación profunda (RASS −4/−5). En ese caso, los sedantes deben elegirse en función de la edad del paciente, la función de los órganos y las comorbilidades.
• En todos los casos, se debe considerar manejar primero el ventilador mecánico y el impulso respiratorio del paciente para evitar el uso innecesario de sedantes y el riesgo de inducir una sedación profunda.

Es importante destacar que esta estrategia propuesta de tres niveles de profundidad de sedación no debe aplicarse estrictamente según la gravedad del SDRA (es decir, leve, moderado o grave), ya que algunos pacientes con SDRA grave pueden tolerar una sedación leve sin una asincronía significativa con el ventilador.

Cuadro Sinóptico de Analgésicos y Sedantes (Primera y Segunda Línea)