Manejo inicial del SDRA

El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) es un término que abarca diversas condiciones clínicas comunes en las unidades de cuidados intensivos (UCI). El SDRA grave, definido según los criterios de oxigenación de la definición de Berlín, está asociado con un riesgo de muerte del 45-50%, una tasa que no ha cambiado significativamente en las últimas dos décadas.

Desde su definición original en 1967, el SDRA ha pasado por varias iteraciones de definiciones de consenso. Sin embargo, sigue existiendo una desconexión entre el modelo conceptual fisiopatológico del SDRA, los fundamentos epistemológicos y la heterogeneidad de la respuesta a los tratamientos. Un enfoque creciente en la heterogeneidad fisiopatológica inherente del SDRA, la identificación de características tratables y la heterogeneidad de los efectos del tratamiento es un paso hacia la personalización del tratamiento.

Las recientes directrices de la Sociedad Europea de Medicina Intensiva destacan muchas brechas de investigación en las intervenciones terapéuticas, incluidas las estrategias de ventilación, las intervenciones farmacológicas y el soporte vital extracorpóreo. Curiosamente, no se centra en la influencia del tiempo en el diagnóstico, la definición de la gravedad y la aplicación de intervenciones recomendadas en el SDRA.

La interpretación de la gravedad varía no solo en función del tratamiento actual sino también del tratamiento que los pacientes ya han recibido. Por ejemplo, los pacientes fueron aleatorizados en el ensayo PROSEVA después de un período de 12-24 horas donde se optimizó el manejo convencional. Este aspecto es aún más evidente cuando observamos los ensayos emblemáticos que estudian el uso de bloqueadores neuromusculares (NMBA) en el SDRA moderado a grave. En el ensayo ACURASYS, los pacientes fueron incluidos después de optimizar la sedación y los ajustes del ventilador, mientras que en el ensayo ROSE, estos ajustes se realizaron después de la aleatorización. Estas discrepancias podrían haber influido en la proporción y características de los pacientes que recibieron NMBA y potencialmente en su resultado.

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Manejo inicial del SDRA. Enfoque secuencial y sensible al tiempo

Definición del Fenotipo de SDRA

• Soporte Respiratorio Inicial (0-3h)
  • Estratificación de la Gravedad
  • Configuraciones de Ventilación Estandarizadas
    • Iniciación EBM (0-6h)
      • Volumen Tidal (TV) 4-8 mL/kg de peso corporal predicho (PBW)
      • Presión Plato (PPlat) < 30 cmH2O
    • Optimización de Benchmarking (0-12h)
      • Tablas de PEEP/FiO2
      • Medición de la Mecánica Pulmonar / Potencia Mecánica (MP)
      • Balance entre Frecuencia Respiratoria (RR) y Presión de Conducción (ΔP) para MP
      • Reclutabilidad
      • Optimización de PEEP basada en imágenes (focal vs. difuso)
      • Subfenotipo Inflamatorio
    • Estratificación de la Gravedad (12-24h)
      • Leve: Continuar con la configuración estándar
      • Moderado: Configuración personalizada de ventilación
      • Grave: Posición prono
    • Configuraciones Personalizadas de Ventilación
      • Estrategias adicionales basadas en la respuesta del paciente
  • Refractario Grave (12h – 7 días)
    • Evaluación para soporte vital extracorpóreo (ECLS) y otras intervenciones avanzadas

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El perfil de riesgo de un paciente con SDRA moderado variará dependiendo de si se ha evaluado después de una sesión o varias sesiones de posición prono, varios días de ventilación mecánica o el uso de presión positiva al final de la espiración (PEEP) alta.

Es crucial considerar el efecto del tiempo para:

1. Definir el SDRA.
2. Determinar la gravedad de la enfermedad.
3. Definir en relación con la intensidad del tratamiento previamente recibido.
4. Secuenciar potencialmente las intervenciones disponibles.

La ausencia de criterios de tiempo y la falta de información sobre la secuencia de aplicación de las terapias tienen un impacto significativo en las variaciones en la provisión de atención médica y posiblemente en los resultados. Los estudios han demostrado que las intervenciones simples que deberían aplicarse a la mayoría de los pacientes se realizan de manera inconsistente, lo que lleva a efectos adversos en los resultados, deterioro del paciente y la necesidad subsecuente de terapias más intensivas.

A diferencia del SDRA, otros procesos de enfermedad como el trauma, el accidente cerebrovascular isquémico, el infarto de miocardio o la sepsis se han beneficiado de un esfuerzo concertado por parte de clínicos, investigadores, sociedades médicas y reguladores de salud que han llevado a la estandarización de las vías de atención. Estos procesos comparten factores comunes como:

1. Umbral bajo para el diagnóstico inicial.
2. Implementación temprana de pruebas diagnósticas y terapias de bajo riesgo de manera oportuna.
3. Intervenciones terapéuticas dirigidas y secuenciales según la gravedad de la enfermedad.

Este enfoque secuencial ha demostrado un impacto positivo sostenido al descartar pacientes de bajo riesgo, identificar temprano a pacientes de alto riesgo que necesitan intervenciones y reducir la mortalidad asociada.

Desafortunadamente, salvo algunas guías sobre el volumen tidal, no existe una secuencia y tiempo estandarizados en el manejo del SDRA. Las razones incluyen el reconocimiento inconsistente del SDRA, la ambigüedad de términos como “ventilación protectora pulmonar”, la aplicación inconsistente de terapias basadas en evidencia y la falta de consenso para la aplicación de terapias de rescate.

Por ello, es fundamental que el manejo del SDRA incorpore un componente temporal, de manera que las intervenciones sean sensibles al tiempo y secuenciales. Proponemos que las primeras 24 horas de manejo del SDRA se marquen temporalmente, con seguimientos para la estratificación de la gravedad de la enfermedad después de alcanzar hitos específicos. Este periodo debería incluir:

1. Diagnosticar el SDRA en las primeras 3 horas de soporte respiratorio, ya sea no invasivo (e.g., oxígeno nasal de alto flujo, CPAP/NIV) o ventilación invasiva.
2. Decidir continuar con NIV o iniciar ventilación mecánica invasiva dentro de las primeras 12 horas.
3. Implementar estrategias de bajo volumen tidal y optimización basada en la presión plato y la presión de conducción (primeras 6 horas).
4. Iniciar PEEP basado en tablas de baja FiO2/PEEP y considerar el mejor método para optimizar PEEP dentro de las primeras 12 horas.
5. Colocar al paciente en posición prono dentro de las primeras 12-24 horas si es elegible.
6. Considerar soporte vital extracorpóreo (ECLS) en pacientes que cumplan con los criterios de EOLIA dentro de las primeras 3-6 horas, dependiendo de la gravedad y la respuesta a las intervenciones anteriores.

Estandarizar la terapia garantizará tratamientos consistentes y basados en evidencia, manteniendo preguntas abiertas y oportunidades para la individualización del tratamiento, como los objetivos de PEEP, la duración de la posición prono y la necesidad de técnicas de monitoreo adicionales. Esta estrategia también puede aumentar las oportunidades para ensayos significativos al seleccionar individuos que probablemente se beneficien más y tengan menos probabilidad de ser perjudicados por las intervenciones de investigación. El estudio efectivo y la aplicación de estos tratamientos requieren un enfoque estandarizado para la atención inicial.

(1) Duggal A, Camporota L. Sequencing interventions in ARDS: the critical role of timing and order in standardized management. Intensive Care Med. 2024 May 2. doi: 10.1007/s00134-024-07412-9. Epub ahead of print. PMID: 38695930.