La Sociedad Estadounidense de Cirujanos Torácicos (CHEST) y la Sociedad Torácica Americana (ATS) han actualizado sus guías sobre la liberación de la ventilación mecánica en adultos gravemente enfermos (1).
Este esfuerzo conjunto refleja la necesidad de incorporar nueva evidencia a la práctica clínica, centrándose en tres intervenciones clave: la asistencia inspiratoria durante las pruebas de respiración espontánea (PRE), los protocolos de minimización de la sedación y el uso de la ventilación no invasiva (VNI) inmediatamente después de la extubación. La guía tiene como objetivo proporcionar a los médicos recomendaciones basadas en evidencia para mejorar los resultados de los pacientes durante la transición crítica del respirador.
El panel de la guía realizó una revisión exhaustiva de la evidencia disponible, empleando metanálisis para sintetizar los datos relevantes a sus preguntas clínicas. Utilizando el enfoque GRADE (Clasificación de Recomendaciones, Evaluación, Desarrollo y Evaluación), el panel evaluó la calidad de la evidencia y resumió sus hallazgos en perfiles detallados. Estos perfiles informaron las discusiones y el desarrollo de las recomendaciones por parte de un comité multidisciplinario de expertos.
Tres preguntas PICO (Población, Intervención, Comparación, Resultado) específicas fueron el foco de esta guía. Para la primera pregunta, el panel evaluó el uso de la asistencia inspiratoria durante la PRE inicial. La evidencia sugirió que esta intervención podría aumentar la probabilidad de un destete exitoso del respirador, lo que llevó a una recomendación condicional (débil). Este enfoque tiene como objetivo apoyar los esfuerzos respiratorios de los pacientes durante la fase crítica de evaluación del destete.
La segunda intervención clave abordada por las guías es la minimización de la sedación para pacientes que han estado con ventilación mecánica durante más de 24 horas. La sedación excesiva puede prolongar los tiempos de ventilación y aumentar el riesgo de complicaciones. Por lo tanto, el panel de la guía emitió una recomendación condicional para implementar protocolos de minimización de la sedación. Estos protocolos están diseñados para mantener a los pacientes lo suficientemente alertas para participar en sus propios esfuerzos respiratorios sin comprometer la comodidad y la seguridad.
La tercera y más respaldada intervención es el uso de VNI preventiva inmediatamente después de la extubación para pacientes de alto riesgo que han sido ventilados durante más de 24 horas. La evidencia indica que la VNI puede mejorar significativamente los resultados al reducir la probabilidad de insuficiencia respiratoria y reintubación. En consecuencia, el panel de la guía proporcionó una fuerte recomendación para esta práctica, enfatizando su potencial para mejorar la recuperación del paciente y reducir la carga sobre los recursos de cuidados intensivos.
Si bien estas recomendaciones marcan un avance significativo, el panel de la guía reconoció las limitaciones que plantea la calidad de la evidencia disponible. Gran parte de los datos que sustentan estas recomendaciones provienen de estudios con diversos grados de rigor metodológico, lo que a su vez influye en la fuerza y la certeza de las recomendaciones. Por ello, el panel enfatiza la necesidad de investigación continua para refinar y validar aún más estas guías.
En conclusión, las guías actualizadas de CHEST y ATS ofrecen información importante sobre el proceso de liberar a adultos críticamente enfermos de la ventilación mecánica. Al recomendar la asistencia inspiratoria durante las PRE iniciales, los protocolos de minimización de la sedación y la VNI preventiva después de la extubación, las guías tienen como objetivo mejorar los resultados de los pacientes y agilizar el proceso de destete. Se espera que estas prácticas basadas en evidencia apoyen a los médicos en la toma de decisiones informadas que promuevan la recuperación del paciente y optimicen el uso de los recursos de cuidados críticos.
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