La intubación endotraqueal es necesaria para conseguir una vía aérea permeable cuando los pacientes tienen riesgo de aspiración, cuando el mantenimiento de la vía aérea con la mascarilla sea difícil y cuando se necesite ventilación mecánica por un tiempo prolongado.
Indicaciones de intubación endotraqueal
Para que la función respiratoria sea normal se requiere de una vía aérea permeable, una función respiratoria adecuada, integridad neuromuscular, una anatomía torácica intacta, un parénquima pulmonar normal y la habilidad para toser, suspirar y defenderse de la broncoaspiración.
La alteración de cualquiera de estos parámetros, de forma aislada o combinada, puede dar lugar a la necesidad de la intubación endotraqueal y el apoyo ventilatorio.
En cuanto a la intubación endotraqueal, debemos tener en cuenta que:
- Ofrece relativa protección contra la aspiración pulmonar.
- Aporta un conducto permeable para el intercambio gaseoso.
- Brinda un medio para el acoplamiento de los pulmones a un ventilador mecánico.
- Establece una ruta para eliminar secreciones.
Evaluación de la vía aérea
Es esencial un evaluación sistemática de la vía aérea para determinar la necesidad de intubación endotraqueal.
Esta necesidad puede ser:
- Inmediata: ej. parada cardio respiratoria
- Emergente: ej. tromboembolismo pulmonar masivo
- Urgente: disminución del nivel de conciencia con un control inadecuado de la vía aérea.
Si se está llevando acabo una resucitación cardiopulmonar, se requiere ventilación con mascarilla y bolsa con oxígeno al 100% seguido de intubación.
Se debe llevar a cabo un rápido análisis de la situación para determinar la necesidad de intubar al paciente de acuerdo al algoritmo utilizado por el servicio.
Tener en cuenta que el aplicar oxígeno mediante una mascarilla facial nos permite mejorar la oxigenación sistémica y puede permitirnos más tiempo para valorar al paciente y considerar distintas opciones.
Nivel de conciencia
Es importante valorar el nivel de conciencia. La obnubilación, el estupor y el coma, pueden originarse por dificultades respiratorias (por ejemplo hipoxemia o hipercapnia), problemas neurológicos, metabólicos y farmacológicos.
La disminución de la conciencia puede dar lugar a una obstrucción de la vía aérea, aspiración pulmonar, atelectasia y neumonía.
Escala de Glasgow del coma
La escala de Glasgow es una medida de disfunción cerebral simple, reproducible y ampliamente aceptada.
Esta expresa el nivel de conciencia del paciente valorando la respuesta motora, la respuesta verbal y la apertura ocular.
Un paciente completamente de alta y orientado recibiría una puntuación de 15. Un paciente flácido sin apertura ocular ni respuesta verbal alguna recibiría una puntuación de tres.
Tradicionalmente, se establece que los pacientes con un Glasgow de 8 o menos requieren protección de la vía aérea.
Evaluación de la respiración
Los esfuerzos respiratorios deben ser observados, con especial atención la frecuencia y la profundidad de los movimientos torácicos.
Las respiraciones lentas y profundas (menor a 10/minuto), sugieren un efecto opiáceo, o una alteración del sistema nervioso central.
La taquipnea (mayor a 35/ minuto) es un hallazgo inespecífico que puede estar presente con alteraciones que provoquen una disminución en la distensibilidad del sistema respiratorio (edema pulmonar, consolidación, distress respiratorio) o una carga respiratoria aumentada (aumento del espacio muerto, fiebre).
Es un hallazgo común en el embolismo pulmonar y en pacientes con fatiga de la musculatura respiratoria.
La ausencia del reflejo faríngeo o la incapacidad para mantener una vía aérea adecuada con cualquier posición de la cabeza, indica la necesidad de intubar al paciente.
La evaluación de la obstrucción de las vías aéreas superiores incluye:
- una valoración visual (movilidad de la laringe, retracción de la pared torácica en coordinación del tórax y abdomen),
- una valoración táctil (percibir el flujo aéreo poniendo la mano delante de la boca y la nariz del paciente, posición de la tráquea en el cuello)
- y de la auscultación ( presencia de estridor, ausencia de sonidos respiratorios), que son indicadores de una obstrucción bien completa o parcial.
Si no existen alteraciones concomitantes (ejemplo daño de la médula cervical) y en función de la causa de la obstrucción (disminución del nivel de conciencia), la obstrucción puede ser mejorada llevando a cabo un ascenso de la barbilla y traccionando la mandíbula, manteniendo una vía aérea oral o nasal antes de la intubación.
Evaluación de la mecánica ventilatoria para determinar la intubación endotraqueal
Es importante examinar los movimientos respiratorios respecto a simetría, tiempos y coordinación.
Un neumotórax, fracturas o una obstrucción bronquial importante pueden producir asimetrías entre ambos lados.
Un tiempo inspiratorio alargado sugiere una obstrucción de la vía aérea superior o extratorácica.
Un tiempo espiratorio prolongado sugiere una obstrucción intratorácica, un broncoespasmo o ambos.
Los esfuerzos respiratorios no coordinados o el uso de músculos accesorios sugiere una debilidad o fatiga de la musculatura respiratoria.
Las largas pausas respiratorias o espiratorias son producidas por alteraciones metabólicas o del tronco encefálico y por fármacos depresores (ej. respiración de Cheyne-Stokes).
La auscultación del tórax valorando sonidos respiratorios simétricos, broncoespasmo, roncus o crepitantes permiten detectar la presencia de secreciones o edema pulmonar.
Además la pulsioximetría ayuda en la valoración de una adecuada oxigenación.
Determinar la causa de la insuficiencia respiratoria
Antes de la intubación deben ser valoradas las causas rápidamente reversibles de insuficiencia respiratoria.
Las reversibles pueden engañar la necesidad de intubación y en estos casos la causa de la insuficiencia respiratoria suele ser aparente.
Ejemplo de esto son los casos de depresión respiratoria inducida por opiáceos o benzodiazepinas, bloqueo neuromuscular farmacológico residual, neumotórax, edema agudo de pulmón o taponamiento mucoso de las vías aéreas.
Gasometria arterial
La gasometría arterial puede ser de ayuda para valorar la severidad de la enfermedad, documentar los cambios de estado en el tiempo o valorar la eficiencia de los tratamientos.
Sin embargo se debe tener presente que la gasometría no puede sustituir la evaluación clínica del paciente o retrasar el tratamiento necesario.
Bibliografia:
1. Eubanks DH, Bone RC. Airway management. Comprehensive respiratory care: a learning system, 2nd ed. St. Louis:CV Mosby 1990.
2. Roberts JT. Clinical management of the airway. Philadelphia: WB Saunders, 1994
3. Wilson, DJ. Airway appliances and anagement. In: Kacmarek RM, Stoller JK, eds. Current respiratory care. Philadelphia: BC Decker, 1988:80-89.
4. Gluck E, Bone RC, Eubanks DH. The technique of instituting mechanical ventilation. Patient preparation; endotracheal intubation; monitoring. J Crit Illn. 1992 Aug;7(8):1319-28.
Graduado en Lic. Kinesiología y Fisiatría (UBA). Especialista en Kinesiología Cardio-Respiratoria por la Universidad Favaloro.