El edema laríngeo es una complicación frecuente de la intubación. A menudo se presenta poco después de la extubación como estridor posterior a la extubación y es el resultado de un daño de la mucosa laríngea. Este daño es causado por la presión y la isquemia que resulta en una respuesta inflamatoria.
Tal es así, que esta condición puede comprometer la vía aérea y requerir de una reintubación. Varios estudios muestran que una prueba de fuga del manguito positiva combinada con la presencia de factores de riesgo puede identificar a los pacientes con mayor riesgo de padecerlo.
Causa frecuente del edema laríngeo
El edema laríngeo es una causa común de obstrucción de las vías respiratorias después de la extubación en pacientes de cuidados intensivos y se cree que surge de un traumatismo mecánico directo en la laringe por el tubo endotraqueal (1, 2).
La gravedad de la obstrucción de las vías respiratorias debido a su presencia varía. En casos más graves, puede provocar un compromiso respiratorio agudo que requiera una reintubación de emergencia.
La intubación endotraqueal puede dañar la orofaringe, la laringe y la tráquea, con lo cual el edema laríngeo y las úlceras mucosas ocurren en casi todos los pacientes intubados durante 4 días o más.
La ulceración de las cuerdas vocales y el tejido de granulación también se encuentran en la mayoría de los casos, generalmente localizados por detrás del nivel de las cuerdas vocales, donde el tubo ejerce la mayor presión (3).
Estas lesiones suelen ser reversibles y la mayoría de las lesiones se resuelven en 1 mes (4).
Se cree que la presión y la isquemia contribuyen al edema de la mucosa, que posteriormente puede progresar y presentarse como un estridor inspiratorio pocas horas después de la extubación.
No se dispone de datos cuantitativos sobre el estrechamiento de la luz relacionados con el edema laríngeo y la dificultad respiratoria: sin embargo, la dificultad respiratoria se desarrolla en aquellos pacientes con un estrechamiento> 50% de la luz traqueal (5).
Síntomas clínicos del edema laríngeo
Aunque ocurre en casi todos los pacientes intubados, solo algunos de ellos desarrollan síntomas clínicos. Por tanto, el edema laríngeo suele ser transitorio y autolimitado. Los signos clínicos asociados se desarrollan rápidamente después de la extubación (6).
Aproximadamente el 15% de todas las reintubaciones se realizan debido a un edema laríngeo posterior a la extubación.
En un estudio de Francois y colaboradores, 87 de 611 pacientes (12%) desarrollaron edema laríngeo que requirió reintubación. De estos 87 casos, 70 (80%) pacientes desarrollaron síntomas dentro de los 30 minutos posteriores a la extubación, mientras que casi la mitad (47%) de los pacientes desarrollaron síntomas dentro de los 5 minutos (6).
El estridor post extubación (EPE) se acepta como un marcador clínico de edema laríngeo después de la extubación (7). Se define comúnmente como un sonido de tono alto producido por el flujo de aire a través de una vía respiratoria estrecha.
La facilidad de detectarlo clínicamente sin la necesidad de técnicas de diagnóstico adicionales, hace que sea una medida de resultado ampliamente utilizada para el edema laríngeo posterior a la extubación.
Complicaciones del edema laríngeo
La principal complicación del edema laríngeo post extubación es la reintubación. La incidencia de fracaso de la extubación, sin embargo, varía ampliamente: se informan incidencias de hasta el 18% (8).
El fracaso de la extubación a menudo se define como la reintubación dentro de un cierto límite de tiempo. Sin embargo, ésta también puede deberse a otras causas, como insuficiencia pulmonar, insuficiencia cardíaca, aspiración o secreciones abundantes.
Varios estudios encontraron tasas de reintubación de 1 a 4% específicamente debido al edema laríngeo posterior en poblaciones de unidades de cuidados intensivos. Las tasas de reintubación entre los pacientes con estridor son más altas que en la población general, y varían entre el 18 y el 69%.
La reintubación en general está asociada con la mortalidad. Un estudio prospectivo encontró tasas de mortalidad del 43% en pacientes reintubados, en comparación con una mortalidad del 12% en el grupo de estudio total (n = 17/40 frente a n = 29/247, P <0,00001) (9).
La morbilidad también aumenta debido a una mayor duración de la ventilación mecánica y una mayor duración de la estadía tanto en la unidad de cuidados intensivos como en la hospitalaria, lo que aumenta el riesgo de infecciones y otras complicaciones.
Este resultado desfavorable se refleja en el número de pacientes transferidos a un centro de atención a largo plazo o “tercer nivel” (38% frente a 21%, P <0,0001)(9).
Importante: La causa de fallo de extubación, sin embargo, también ha demostrado estar relacionada de forma independiente para la mortalidad. La obstrucción de las vías respiratorias como causa de reintubación se asocia con tasas de mortalidad significativamente más bajas en comparación con las causas de reintubación fuera de las vías respiratorias (17,4% frente a 52,9%, P <0,01) (1).
Factores de riesgo
Sería útil la identificación temprana de pacientes con un mayor riesgo de desarrollar edema laríngeo que evolucionen hacia insuficiencia respiratoria. Esto facilitaría la prevención y / o el tratamiento precoz. El reconocimiento temprano es crucial, ya que el retraso en la reintubación es un predictor de mortalidad hospitalaria.
El sexo femenino es un factor de riesgo tanto para el edema laríngeo como para el estridor. Se ha planteado la hipótesis de que esta predisposición se debe a que la membrana mucosa femenina es menos resistente al trauma y más delgada que la de los hombres (10)
Sigue habiendo controversia en la literatura sobre la duración de la intubación y el riesgo subsiguiente de desarrollar complicaciones. Por ejemplo, la duración de la intubación es identificada como un factor de riesgo de lesión laríngea por Kastanos et al. y por Esteller et al (11,12), mientras que Colice et al y Stauffer et al no lograron mostrar esta relación (2,13).
Factores de riesgo de complicaciones de la extubación
| Medida de resultado | Estudio | Factores de riesgo |
| Lesión laríngea | Colice y colegas Kastanos y colegas Esteller y colegas |
Actividad neuromotora laríngea persistente, traqueotomía (1989) Insuficiencia respiratoria grave, presión alta del manguito, duración de la intubación endotraqueal, infección por secreciones (1983) Mayor duración de la intubación, traqueotomía, número de días en la unidad de cuidados intensivos (2005) |
| Edema laríngeo | Darmon y colegas | Duración de la intubación (> 36 horas), sexo (mujer) 1992
Traumatismo al ingreso, sexo (mujer), intubación de corta duración (<7 días), relación entre la altura y el diámetro de la sonda, ausencia de tratamiento previo con metilprednisolona 2005 |
| Estridor posextubación | Cheng y colegas
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Sexo (mujer), puntuación de coma de Glasgow más baja, tratamiento sin sedación (2006)
Duración de la intubación (> 3 días) (2000) Traqueotomía, tiempo de reintubación (1996) Género femenino (1996) SAPS II alto, pacientes médicos, intubación difícil, antecedentes de autoextubación, intubación prolongada, presión alta del manguito (2003) Sexo (mujer), duración de la intubación (> 6 días), relación entre el tamaño del tubo y el tamaño de la laringe> 45% (2005) Género femenino (2007) Género femenino (2004) Duración de la ventilación (> 5 días), índice de masa corporal (> 26,5) (2005)
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| Reintubación | Daley y colegas | Traqueotomía, estridor posextubación (1996)
Estridor posextubación (2003) Puntaje APACHE II, edad, causa cardiopulmonar de reintubación (1997) Duración de la intubación previa (> 3 días) (2000) |
Diagnóstico del edema laríngeo
El reconocimiento temprano es fundamental, ya que estos pacientes tienen el mayor riesgo de evolucionar hacia una dificultad respiratoria post extubación. Incluso antes de la misma, pueden presentarse signos indicativos de edema laríngeo.
La búsqueda de una prueba que identifique adecuadamente a los pacientes en riesgo de fracaso de la extubación continúa.
En este contexto, el test de fuga del manguito ha ganado interés. La prueba no es invasiva, es relativamente fácil de realizar y se cree que da una indicación de la permeabilidad de las vías respiratorias superiores.
Cuando al paciente ventilado se le permite exhalar con un manguito desinflado, el aire espirado normalmente escapa del circuito que de otro modo estaría cerrado.
El volumen de aire filtrado se puede medir mediante las funciones de espirometría del ventilador. En un caso de edema laríngeo significativo, la luz de la laringe se estrecha y da como resultado una fuga de aire medida más pequeña. En tal caso,la prueba de fuga del manguito se clasificará como positiva.
Test de fuga del manguito
Medición del volumen de fuga del manguito en pacientes ventilados mecánicamente:
- Antes de realizar la prueba de fugas del manguito, primero aspire las secreciones endotraqueales y orales.
- Configure el ventilador en el modo de control asistido.
- Con el manguito inflado, registre los volúmenes corrientes inspiratorio y espiratorio mostrados para ver si son similares.
- Desinfle el manguito.
- Registre directamente el volumen corriente espiratorio durante los siguientes seis ciclos respiratorios, ya que el volumen corriente espiratorio alcanzará un valor de meseta después de unos pocos ciclos.
- Promedio de los tres valores más bajos.
- La diferencia entre el volumen corriente inspiratorio (medido antes de desinflar el manguito) y el volumen corriente espiratorio promedio es el volumen de fuga del manguito.
Miller y Cole hicieron los primeros intentos de hacer que la prueba de fuga del manguito fuera cuantitativa.
Lo hicieron midiendo la cantidad de fuga de aire y correlacionando el volumen de fuga del manguito con la probabilidad de desarrollar edema laríngeo y estridor.
Calcularon el valor de corte con la mayor sensibilidad y especificidad. Casi ninguno de los pacientes con volumen de fuga del manguito> 110 ml desarrolló estridor: la especificidad de este valor de corte fue del 99% y el valor predictivo negativo para la ausencia de PES fue del 98%.
Si hubo una fuga <110 ml, sólo dos tercios de los pacientes desarrollaron estridor, lo que hace que la sensibilidad sea del 67%.
Edema laríngeo menor y mayor
Es necesaria una estrecha observación después de la extubación, especialmente en la primera hora.
El diagnóstico de edema laríngeo significativo se basa en los síntomas.
La laringoscopia directa no se puede realizar antes de la extubación, debido a que el tubo endotraqueal bloquea la visión de la laringe.
Además, la laringoscopia puede causar complicaciones innecesarias en pacientes con insuficiencia respiratoria si no se realiza con el propósito de asegurar la vía aérea.
Se puede realizar una nasoendoscopia para inspeccionar la laringe antes y después de la extubación.
Sobre la base del aspecto clínico de las lesiones identificadas, la gravedad y la morbilidad esperada pueden estimarse en manos experimentadas.
Sin embargo, la gravedad de la patología laríngea inicial no es un predictor preciso de la gravedad de los efectos adversos.
Aunque todos los pacientes con síntomas tienen algún grado de lesión, no todas las lesiones se presentan clínicamente. Por tanto, el edema laríngeo sigue siendo en gran parte un diagnóstico clínico.
Una clasificación práctica, sin embargo, es la propuesta por los autores Darmon et al. y Francois et al., que utilizan los terminos menor y mayor para referirse al edema laríngeo.
Edema laríngeo menor: Presencia de estridor (definido como una sibilancia inspiratoria audible de tono alto) y signos de dificultad respiratoria. Los signos de dificultad respiratoria son una fase inspiratoria prolongada y el reclutamiento de los músculos respiratorios accesorios (retracción subcostal, supraesternal o intercostal).
Edema laríngeo mayor: Dificultad respiratoria que requiere intubación traqueal secundaria a obstrucción de la vía aérea superior confirmada por laringoscopia directa o por video.
Autores: Bastiaan H J Wittekamp, Walther N K A van Mook, Dave H T Tjan, Jan Harm Zwaveling, Dennis C J J Bergmans
Palabras claves: edema laríngeo, estridor, extubación fallida, reintubación, test de fuga del manguito
Graduado en Lic. Kinesiología y Fisiatría (UBA). Especialista en Kinesiología Cardio-Respiratoria por la Universidad Favaloro.