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Tromboembolismo Pulmonar: Un Enemigo Silencioso

El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una condición médica grave que se caracteriza por la obstrucción parcial o total de la circulación arterial pulmonar debido a un émbolo que generalmente proviene del sistema venoso, específicamente de las extremidades inferiores (MMII), superiores (MMSS), el plexo pelviano o las cavidades cardíacas.

Entre el 65% y el 90% de los trombos proviene de trombosis infrapatelares en las extremidades inferiores, aunque un porcentaje significativo de casos no tiene una causa aparente y se denomina enfermedad tromboembólica idiopática. El 80% de los casos se resuelve espontáneamente.

Tromboembolismo Pulmonar

Epidemiología

El TEP afecta aproximadamente a 600,000 personas anualmente y es la tercera causa de muerte cardiovascular después del infarto y el accidente cerebrovascular (ACV).

Factores de Riesgo

Existen múltiples factores que pueden aumentar el riesgo de desarrollar un TEP, entre ellos se incluyen:

Enfermedades y Condiciones Subyacentes

  • Enfermedad maligna: Hasta el 12% de los pacientes con trombosis idiopática serán diagnosticados con cáncer en los siguientes 6 a 12 meses.
  • Antecedentes de trombosis: Este es el factor de riesgo más importante.
  • Tríada de Virchow (trombogénesis):
    • Alteración del flujo sanguíneo (éstasis): inmovilización, viaje prolongado, compresión del sistema venoso profundo, inflamación localizada, ACV reciente.
    • Daño endotelial: traumatismo, cirugía reciente, antecedentes de TVP.
    • Trombofilia: resistencia a la proteína C activada, deficiencia de AT III, deficiencia de proteína C o S, mutaciones genéticas, síndrome antifosfolipídico.
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Medicamentos y Tratamientos

  • Anticonceptivos orales
  • Terapia de reemplazo hormonal (TRH)
  • Quimioterapia (QT)

Otros Factores Predisponentes

  • Fractura de cadera o pierna
  • Prótesis de cadera o rodilla
  • Cirugía mayor
  • Traumatismo mayor
  • Lesión medular

Fisiopatología

El TEP afecta tanto el sistema respiratorio como el cardiovascular:

  • Respiratoria: Aumenta el espacio muerto (alteración de V/Q), hipoxemia e hiperventilación. La respuesta inflamatoria local puede causar disfunción del surfactante, atelectasia y shunts intrapulmonares.
  • Cardiovascular: La obstrucción vascular aumenta la resistencia vascular pulmonar, incrementa la poscarga y la tensión en la pared del ventrículo derecho (VD), lo que puede llevar a su dilatación, disfunción, isquemia y, en casos severos, falla del VD y shock cardiogénico.

Evaluación de la Probabilidad Clínica

La probabilidad clínica de TEP puede evaluarse mediante el puntaje de Wells:

Parámetro Versión original (puntos) Versión simplificada (puntos)
TVP o TEP previas 1.5 1
FC ≥ 100 lpm 1.5 1
Inmovilización o cirugía < 4 semanas 1.5 1
Hemoptisis 1 1
Cáncer activo 1 1
Signos clínicos de TVP 3 1
TEP es el diagnóstico más probable 3 3

Probabilidad clínica:

  • Baja: 0-4 puntos (original), 0-1 puntos (simplificada)
  • Alta: ≥ 5 puntos (original), ≥ 2 puntos (simplificada)

Diagnóstico

El método de elección inicial para confirmar un TEP es la angio-TC de tórax, con un valor predictivo positivo del 85%. En casos donde la angio-TC no es viable, un centellograma ventilación/perfusión puede ser una alternativa. Otros estudios incluyen el ECG, Rx de tórax, ecodoppler venoso de MMII y niveles de dímero D.

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Tratamiento

El tratamiento del tromboembolismo pulmonar incluye principalmente la anticoagulación, que debe iniciarse de inmediato si la sospecha clínica es alta. Las opciones de tratamiento incluyen:

  1. Heparina de bajo peso molecular (HBPM): No requiere monitorización rutinaria excepto en casos específicos.
  2. Heparina no fraccionada (HNF): Preferida en pacientes con insuficiencia renal, obesidad mórbida y en el perioperatorio.
  3. Fondaparinux: No requiere controles de laboratorio y se administra una vez al día.
  4. Anticoagulantes orales (warfarina o acenocumarol): Requieren control periódico de INR.
  5. Nuevos anticoagulantes orales (dabigatrán, rivaroxabán, apixabán): No requieren monitorización de la coagulación y tienen un rápido inicio de acción.
  6. Trombolisis: Indicada en TEP masivo con compromiso hemodinámico.
  7. Trombectomía: En casos con compromiso hemodinámico o contraindicación para trombolisis.
  8. Filtro de vena cava inferior: Considerado en pacientes con contraindicación para anticoagulación.

Duración del Tratamiento

  • TVP: 3 meses
  • TEP con factor de riesgo limitado: 6 meses
  • Tratamiento prolongado en casos recurrentes, espontáneos o con factores de riesgo presentes (como cáncer).

Conclusión

El tromboembolismo pulmonar es una emergencia médica que requiere un diagnóstico rápido y un tratamiento adecuado para reducir la alta mortalidad asociada. La comprensión de los factores de riesgo, la fisiopatología y las opciones de tratamiento es esencial para el manejo efectivo de esta condición potencialmente mortal.

(1) Essien EO, Rali P, Mathai SC. Pulmonary Embolism. Med Clin North Am. 2019 May;103(3):549-564. doi: 10.1016/j.mcna.2018.12.013. PMID: 30955521.