Evaluación del Riesgo Quirúrgico: Un Análisis Técnico y Clínico

La evaluación del riesgo quirúrgico es esencial para determinar la estabilidad cardiovascular y la condición médica de un paciente que requiere una intervención quirúrgica. Según los estudios, en los pacientes sometidos a cirugía general, aproximadamente el 30% presentan una coronariopatía establecida o tienen un alto riesgo de desarrollarla, y entre el 3% y el 5% de ellos experimentarán complicaciones cardíacas asociadas con eventos coronarios. Este análisis no solo brinda información crucial para el paciente y el cirujano, sino que también permite una valoración precisa de la relación riesgo-beneficio del procedimiento, ayudando a prevenir complicaciones.

La estratificación del riesgo clínico implica identificar enfermedades cardíacas graves, como síndromes coronarios inestables, angina, infarto agudo de miocardio (IAM), insuficiencia cardíaca descompensada, arritmias y enfermedades valvulares graves. Además, se evalúa el estado funcional del paciente, utilizando como referencia la capacidad para realizar actividades equivalentes a 4 METS, como subir dos tramos de escalera o caminar cuatro cuadras. Esta valoración se clasifica según la escala ASA (American Society of Anesthesiologists), que va desde pacientes sanos (ASA I) hasta pacientes moribundos con expectativa de vida menor a 24 horas sin cirugía (ASA V).

La capacidad funcional se mide en METS (equivalentes metabólicos), donde 1 MET representa la cantidad de oxígeno consumido en reposo (3,5 mL de O2/kg/min). Un estado funcional adecuado, definido como la capacidad para realizar tareas que requieren 4 METS, es crucial para reducir el riesgo quirúrgico. Se clasifican los riesgos en mayor y menor, con actividades que van desde el cuidado personal básico (1 MET) hasta la participación en deportes intensos (>10 METS). Esta clasificación ayuda a identificar pacientes con mayor riesgo de complicaciones perioperatorias y a planificar estrategias preventivas.

La estratificación del riesgo quirúrgico según la ACC/AHA (American College of Cardiology/American Heart Association) distingue entre riesgos altos, intermedios y bajos. Los procedimientos de alto riesgo incluyen cirugías de emergencia, aórticas y vasculares de miembros inferiores, así como procedimientos prolongados con grandes pérdidas sanguíneas. Las cirugías de riesgo intermedio incluyen endarterectomías carotídeas y cirugías ortopédicas, mientras que las de bajo riesgo comprenden procedimientos menores como la cirugía de piel o superficial y la cirugía oftalmológica.

Las recomendaciones para el uso de betabloqueantes (BB) en el preoperatorio son claras. Se debe continuar el tratamiento en pacientes que ya los reciben y considerar su inicio en aquellos con enfermedad coronaria establecida o alto riesgo de desarrollarla, así como en individuos con hipertensión arterial no controlada. La dosificación debe ajustarse entre 5 y 7 días antes de la cirugía no cardíaca para optimizar los beneficios y minimizar los riesgos.

El protocolo preoperatorio incluye la realización de estudios complementarios según el riesgo del procedimiento. Para cirugías de bajo riesgo, se recomienda realizar una radiografía de tórax solo si hay síntomas respiratorios o factores de riesgo pulmonar. Para cirugías de riesgo intermedio y alto, se incluyen ECG, evaluación de la función ventricular y pruebas evocadoras de isquemia en pacientes con capacidad funcional limitada o síntomas de síndrome coronario agudo estabilizado.

Finalmente, la profilaxis de tromboembolismo venoso (TEP) es fundamental para pacientes quirúrgicos. La estrategia de prevención varía según el riesgo, desde movilización precoz en cirugías menores en pacientes jóvenes, hasta el uso de heparina de bajo peso molecular (HBPM) y compresión mecánica en pacientes de alto y muy alto riesgo, como aquellos con múltiples factores de riesgo, cirugía de cadera o rodilla, o lesión medular. Este enfoque integral en la evaluación y manejo del riesgo quirúrgico es esencial para mejorar los resultados clínicos y reducir las complicaciones perioperatorias.

(1) Kao SS, Frauenfelder C, Wong D, Edwards S, Krishnan S, Ooi EH. National Surgical Quality Improvement Program risk calculator validity in South Australian laryngectomy patients. ANZ J Surg. 2020 May;90(5):740-745. doi: 10.1111/ans.15807. Epub 2020 Mar 11. PMID: 32159275.