La patología isquémica intestinal es una condición médica grave caracterizada por la ausencia o reducción crítica del flujo sanguíneo arterial o venoso hacia el intestino. La irrigación sanguínea del intestino delgado y grueso depende de tres arterias principales: el tronco celíaco, la arteria mesentérica superior y la arteria mesentérica inferior. Esta patología se clasifica en varios tipos: primaria (que puede ser oclusiva o no oclusiva) y secundaria (extrínseca a los vasos sanguíneos), así como en venosa o arterial y en aguda o crónica.
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Patología Isquémica Intestinal
Factores de Riesgo
Existen varios factores de riesgo asociados con la isquemia intestinal, entre ellos:
- Edad mayor de 65 años.
- Condiciones predisponentes como arritmias, insuficiencia cardíaca (IC), valvulopatías, infarto agudo de miocardio (IAM) reciente y trombo intracardíaco.
- Oclusión arterial debido a aterosclerosis, displasia fibromuscular, aneurisma de la aorta abdominal (AAA) y vasculitis.
- Bajo flujo sanguíneo ocasionado por sepsis, diálisis, insuficiencia cardíaca y el uso de fármacos vasoactivos.
- Estados protrombóticos como el déficit de proteínas S o C, déficit de antitrombina III (AT III), Factor V de Leiden, hiperfibrinogenemia y síndrome antifosfolipídico (SAF).
- Factores secundarios que predisponen a la isquemia intestinal incluyen adherencias, hernias, vólvulo, intususcepción, fibrosis mesentérica y retroperitoneal, síndrome carcinoide y neoplasias (retroperitoneales, mesentéricas o colónicas).
Clínica
El síntoma principal de la patología isquémica intestinal es el dolor abdominal, que suele ser intenso, persistente y mal localizado. Otros síntomas comunes incluyen fiebre, alteración del estado de consciencia, distensión abdominal, náuseas, vómitos y diarrea. Además, puede detectarse sangre oculta en la materia fecal.
Diagnóstico
El diagnóstico de esta patología se basa en una combinación de pruebas de laboratorio e imágenes:
- Laboratorio: Se observa leucocitosis con desviación a la izquierda y aumento de los niveles de amilasa, ácido láctico, LDH y CPK.
- Radiografía de abdomen: Utilizada para evaluar causas secundarias o descartar otras causas de dolor abdominal como la obstrucción o perforación.
- Tomografía computarizada (TC) abdomino-pélvica con doble contraste: Aunque puede ser normal en la isquemia mesentérica aguda, también puede revelar engrosamiento segmentario de la pared intestinal, hemorragia submucosa, trombosis venosa mesentérica, neumatosis intestinal y gas venoso portal.
Tratamiento
El tratamiento de la patología isquémica intestinal incluye:
- Reposo digestivo, hidratación y administración de antibióticos intravenosos (ciprofloxacina 400 mg cada 12 horas y metronidazol 500 mg cada 8 horas u ornidazol 1 g por día).
- Angiografía selectiva de la mesentérica para diagnóstico y tratamiento.
- Laparotomía de urgencia ante la sospecha de necrosis intestinal transmural, especialmente si hay signos peritoneales, neumatosis intestinal o gas en la vena porta.
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Embolia de la Arteria Mesentérica Superior
La embolia de la arteria mesentérica superior representa el 5% de todas las embolias periféricas y el 50% de las causas de isquemia mesentérica primaria no colónica. La mayoría de estas embolias se originan en el corazón.
Factores de Riesgo incluyen arritmia, valvulopatías, IAM, trombos intracardíacos, cateterización cardíaca y cardioversión.
Clínica: Los pacientes con embolia de la arteria mesentérica superior presentan dolor abdominal, anorexia, vómitos, sensación de plenitud gástrica, diarrea y constipación.
Diagnóstico: La angiografía selectiva es el método diagnóstico de referencia para esta condición.
Tratamiento: Incluye el uso de trombolíticos como estreptoquinasa, uroquinasa y RTPA. En pacientes que se presentan tardíamente, puede ser necesaria una embolectomía.
Trombosis de la Arteria Mesentérica Superior
La trombosis de la arteria mesentérica superior es una condición médica grave que representa el 15% de los casos de isquemia mesentérica primaria no colónica. Esta patología implica la formación de un coágulo de sangre que obstruye la arteria mesentérica superior, interrumpiendo el flujo sanguíneo al intestino.
Factores de Riesgo
Los principales factores de riesgo asociados con esta condición incluyen:
- Edad avanzada
- Hipertensión arterial (HTA)
- Diabetes mellitus (DBT)
- Tabaquismo (TBQ)
- Dislipidemia (DLP)
Presentación Clínica
Los síntomas típicos de la trombosis de la arteria mesentérica superior incluyen:
- Dolor abdominal
- Anorexia
- Vómitos
- Sensación de plenitud gástrica
- Diarrea
- Constipación
Un tercio de los pacientes puede experimentar síntomas de isquemia mesentérica crónica.
Diagnóstico
La angiografía selectiva es el método diagnóstico de referencia (gold standard) para esta condición, permitiendo visualizar la obstrucción en la arteria.
Tratamiento
Las opciones de tratamiento incluyen:
- Trombolíticos, que ayudan a disolver el coágulo.
- Trombectomía, que es la extracción quirúrgica del coágulo.
- Angioplastia, que consiste en la dilatación de la arteria afectada.
Trombosis Venosa Mesentérica
La trombosis venosa mesentérica generalmente afecta la vena mesentérica superior y representa el 10% de las causas de isquemia mesentérica primaria no colónica. Esta condición se caracteriza por la formación de coágulos en las venas que drenan sangre del intestino, lo que puede llevar a una interrupción del flujo sanguíneo venoso.
Factores de Riesgo
Entre los factores de riesgo para esta condición se encuentran:
- Estados de hipercoagulabilidad
- Infecciones e inflamación, como apendicitis, diverticulitis, enfermedad de Crohn, pancreatitis y colecistitis
- Hipertensión portal
- Neoplasias
Presentación Clínica
Los síntomas son similares a los de la isquemia de origen arterial e incluyen:
- Dolor abdominal
- Anorexia
- Vómitos
- Sensación de plenitud gástrica
- Diarrea
- Constipación
Estos síntomas tienden a persistir por más tiempo. Algunos pacientes pueden presentar bacteriemia por bacteroides y la hemorragia digestiva puede indicar infarto.
Diagnóstico
La tomografía computarizada (TC) abdominopelviana con doble contraste es el estudio de elección, con una sensibilidad superior al 90%.
Tratamiento
El tratamiento incluye:
- Laparotomía con resección intestinal si se sospecha un infarto.
- Antibióticos de amplio espectro (ciprofloxacina y metronidazol u ornidazol) y anticoagulación.
- Algunos pacientes pueden beneficiarse de trombolíticos seguidos de anticoagulación.
Colitis Isquémica
La colitis isquémica es la causa más frecuente de isquemia mesentérica, representando el 70% de los casos. Se produce debido a un flujo sanguíneo insuficiente para satisfacer las demandas metabólicas del intestino.
Etiología
Las causas más comunes incluyen:
- Aterosclerosis
- Oclusión vascular: embolia y trombosis
- Obstrucción del colon: impactación fecal y neoplasias
- Shock o estados de bajo gasto asociados a hipotensión o hipovolemia
- Arritmias y insuficiencia cardíaca congestiva (ICC)
- Fármacos: como digital, bloqueadores de canales de calcio, agonistas alfa adrenérgicos, beta bloqueadores, diuréticos, AINE, danazol, neurolépticos e interferón
- Enfermedades hematológicas: déficit de proteínas C y S, déficit de antitrombina III y anemia de células falciformes
- Enfermedad de pequeños vasos: diabetes mellitus, vasculitis, amiloidosis y artritis reumatoide
- Abuso de cocaína
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Presentación Clínica
Los síntomas incluyen:
- Dolor abdominal, generalmente en la fosa ilíaca izquierda
- Urgencia
- Diarrea y hematoquecia
- Náuseas, vómitos, distensión abdominal y ortostatismo
Diagnóstico
Las pruebas diagnósticas incluyen:
- Análisis de laboratorio: leucocitosis con desviación a la izquierda, aumento de amilasemia, ácido láctico, LDH y CPK.
- TC abdominopelviana con doble contraste: para detectar edema e inflamación segmentaria de la pared del colon.
- Endoscopía digestiva baja: confirma el diagnóstico y debe realizarse dentro de las 48 horas del inicio de los síntomas, evitando su realización en pacientes con peritonitis aguda o evidencia de daño isquémico irreversible.
Diagnósticos Diferenciales
Los diagnósticos diferenciales incluyen infecciones gastrointestinales, sangrado diverticular, angiodisplasias y enfermedades inflamatorias intestinales (EII), como colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn.
Tratamiento
El tratamiento se basa en:
- Hidratación
- Antibióticos de amplio espectro
- Intervención quirúrgica en casos de necrosis transmural, perforación o sangrado masivo.
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Isquemia Mesentérica Crónica
La isquemia mesentérica crónica es causada por la estenosis ateromatosa de las arterias viscerales. Se caracteriza por un flujo sanguíneo insuficiente durante un período prolongado, lo que lleva a síntomas recurrentes de isquemia.
Factores de Riesgo
Los principales factores de riesgo incluyen:
- Edad avanzada
- Hipertensión arterial
- Tabaquismo
- Diabetes mellitus
- Dislipidemia
Presentación Clínica
Los síntomas típicos son:
- Dolor abdominal, especialmente en las regiones periumbilical y epigástrica, que aparece entre 15 y 30 minutos después de las comidas y dura entre una y tres horas, conocido como angina intestinal.
- Pérdida de peso por temor a alimentarse (sitofobia)
- Náuseas, vómitos, diarrea y malabsorción con esteatorrea
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Diagnóstico
La angiografía selectiva es el método diagnóstico de referencia para esta condición.
Tratamiento
El tratamiento incluye:
- Revascularización quirúrgica
- Angioplastia
En resumen, la patología isquémica intestinal es una emergencia médica que requiere un diagnóstico rápido y un tratamiento efectivo para prevenir complicaciones graves. La identificación de los factores de riesgo y la aplicación de las intervenciones adecuadas son cruciales para mejorar el pronóstico del paciente.
(1) Mitsudo S, Brandt LJ. Pathology of intestinal ischemia. Surg Clin North Am. 1992 Feb;72(1):43-63. doi: 10.1016/s0039-6109(16)45627-6. PMID: 1731389.
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