El derrame pleural es una acumulación de líquido en el espacio pleural, que se encuentra entre las dos capas de la pleura, el revestimiento que rodea los pulmones. Este fenómeno puede ocurrir debido a un exceso de producción de líquido o a una alteración en su absorción. A continuación, se presentan los aspectos más relevantes relacionados con el diagnóstico, la clasificación, las causas, las características y el tratamiento de esta afección.
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Diagnóstico
El diagnóstico del derrame pleural se realiza mediante diversos métodos:
- Radiografía de tórax: Esta técnica revela el borramiento del ángulo costofrénico cuando hay una acumulación de 150 mL de líquido en la vista de perfil y de 300 mL o más en la vista frontal. Se puede observar la línea de Damoisseau, que es horizontal en casos de hidroneumotórax.
- Toracocentesis:
- Indicaciones:
- Derrame pleural de aparición reciente o sin explicación clínica.
- Terapéutica en derrames de gran volumen.
- Derrame asimétrico, fiebre y dolor pleurítico.
- Contraindicaciones:
- No realizar en pacientes con insuficiencia cardíaca que responden a diuréticos (generalmente en menos de 3 días).
- Contraindicaciones relativas: diátesis hemorrágica, anticoagulación, pequeño volumen de líquido (menor de 1 cm), ventilación mecánica, celulitis en el sitio de punción.
- Complicaciones: Dolor (22%), neumotórax (11%), punción esplénica o hepática (0,8%), hemotórax (0,8%), síncope vasovagal, tos.
- Indicaciones:
- Biopsia pleural percutánea: Es necesaria en el 20% de los derrames, especialmente para el diagnóstico de tuberculosis o cáncer.
- Videotoracoscopia (VATS): Se utiliza cuando no se puede obtener un diagnóstico de otra forma.
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Imágenes
Ante la mastectomía por presunto cáncer de mama, se recomienda la TC de tórax para investigar un posible derrame pleural maligno.
Se observan múltiples clips quirúrgicos en la fosa supraclavicular derecha.
Pulmón derecho enfisematoso.
Clasificación
La clasificación del derrame pleural se realiza mediante los criterios de Light:
- Relación de proteínas en líquido pleural/proteínas en plasma >0,5
- Relación de LDH en líquido pleural/LDH en plasma >0,6
- LDH en líquido pleural mayor de 2/3 del límite máximo de LDH en suero
La presencia de uno o más de estos criterios indica que se trata de un exudado. En el líquido pleural también se pueden medir amilasa (pancreatitis, perforación esofágica), triglicéridos y colesterol (quilotórax).
División de la resistencia al flujo a partir de la curva flujo-volumen
Síndrome de dolor regional complejo
Trasudados
Los trasudados ocurren cuando la presión hidrostática supera la presión oncótica, provocando el movimiento de líquido desde la cavidad peritoneal hacia el espacio pleural. El valor de glucosa en el líquido pleural es similar al de la glucemia, y las proteínas en el líquido son inferiores a 3 g/dL.
| Origen | Característica principal |
|---|---|
| Insuficiencia cardíaca | Bilateral, derecho, aumento de BNP |
| Cirrosis | Derecho. Asociado con ascitis |
| Atelectasia | |
| Síndrome nefrótico | 20%. Bilateral |
| Diálisis peritoneal | Agudo, a las 48 horas del inicio |
| Mixedema | |
| Fístulas de LCR | |
| Hipoalbuminemia | Raramente aislado |
| Urinotórax | Cr pleural / Cr sérica >1 |
| Pericarditis constrictiva |
El tratamiento de los trasudados se centra en abordar la causa subyacente.
Exudados
Los exudados son causados por inflamación pleural, drenaje linfático y movimiento transdiafragmático, lo que aumenta la permeabilidad. El nivel de colesterol en el líquido pleural suele ser superior a 45 mg/dL.
Causas y características de los exudados:
| Origen | Característica principal |
|---|---|
| Paraneumónico | Exudado no complicado |
| Tuberculosis | Linfocitos, glucosa baja, BAAR, PCR, ADA, cultivo |
| Otras bacterias | Nocardia y Actinomices |
| Colección intraabdominal | Absceso subfrénico, hepático |
| Rotura esofágica | Aumento de la amilasa pleural. Corrección quirúrgica inmediata |
| Fármacos | Nitrofurantoína, MTX, amiodarona, fármacos que producen efectos símil LES |
| Escleroterapia de várices esofágicas | En prevención primaria o secundaria |
| MTS – Derrame pleural tumoral secundario | Cáncer de pulmón, mama, LNH, leucemia aguda. Considerar pleurodesis |
| Tumorales primarios | Mesotelioma. Tos, impregnación. Aumento del ácido hialurónico pleural |
| Pancreatitis aguda | Aumento de la amilasa pleural |
| Asbestosis pleural | Trabajadores del amianto. Suele ser unilateral, serohemático y asociado a engrosamiento y placas pleurales |
| TEP | Dímero D, Doppler, angio-TC. Generalmente asociado a infarto de pulmón |
| Pleuritis urémica | Parte del síndrome urémico. Tratamiento: hemodiálisis de urgencia |
| Hemotórax | Hto >20%. Traumatismo torácico abierto o cerrado |
| Enfermedades del colágeno | AR: FR en líquido pleural. Glucosa y pH disminuidos. LES: FAN en líquido pleural. C3 y C4 bajos. FMF: familiares afectados. Asociado a abdomen agudo |
| Hiperestimulación ovárica | Mujeres en tratamiento de fertilidad |
| Posterior a lesión miocárdica | |
| Quilotórax | TG >110 mg/dL, aumento del colesterol. Secundario a cáncer, traumatismo, linfangioleiomiomatosis, linfangiectasia |
| Síndrome de Meigs | Tumor benigno, ascitis. Derrame pleural derecho |
El tratamiento del exudado depende de su complejidad:
- Exudado no complicado: Tratamiento de la causa subyacente.
- Exudado complicado o empiema: Drenaje con tubo de toracostomía. VATS o decorticación si hay peel pleural, tejido crónico organizado y disnea.
Es crucial recordar que el empiema se caracteriza por la presencia de líquido pleural purulento o gérmenes en el líquido pleural. Un exudado complicado presenta un LDH mayor de 1000 mg/dL, glucosa menor de 30 mg/dL y pH inferior a 7,2. En el caso de un derrame maligno, la mediana de supervivencia es de aproximadamente 4 meses. La pleurodesis se recomienda para pacientes con un índice de Karnofsky superior a 70 y una expectativa de vida mayor de 3 meses.
Con esta información, se puede tener una visión completa y detallada del derrame pleural, permitiendo una mejor comprensión de sus causas, diagnóstico y tratamiento.
(1) Jany B, Welte T. Pleural Effusion in Adults-Etiology, Diagnosis, and Treatment. Dtsch Arztebl Int. 2019 May 24;116(21):377-386. doi: 10.3238/arztebl.2019.0377. PMID: 31315808; PMCID: PMC6647819.
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